Masennuslääkkeet

Wikipediasta
Siirry navigaatioon Siirry hakuun
Prozac eli fluoksetiini oli Yhdysvalloissa ensimmäinen laajasti markkinoitu SSRI-lääkeryhmän mielialalääke.

Masennuslääke, myös antidepressantti tai mielialalääke, on masennusta tai sen oireita lievittämään tai ehkäisemään tarkoitettu lääkeaine. Masennuslääke ei tehoa tavanomaiseen suruun, vaan sen käyttö rajoittuu kliinisen masennuksen hoitoon.[1]

Mielialalääkkeitä käytetään myös muiden psykiatristen tilojen, kuten ahdistuneisuuden, pelkotilojen, paniikkihäiriön, syömishäiriöiden ja pakko-oireisen häiriön, hoidossa.

Masennuslääkkeiden teho on tutkimusten mukaan hyvin vaatimatonta. Tulos johtuu joko siitä, että masennuslääkkeistä aidosti hyötyvien potilaiden määrä on pieni tai siitä, että niiden sivuvaikutukset tehostavat niistä saatua lumevaikutusta.[2]

Käyttö[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Masennuslääkkeiden käyttö on kasvanut Suomessa vuosi vuodelta. Niitä käytti vuonna 2008 kahdeksan prosenttia suomalaista,[3] ja niitä määrätään etenkin naisille ja vanhuksille.[4] Suomen Psykologiliiton mukaan Suomessa noin miljoona henkilöä käyttää Kelan korvaamia psyykenlääkkeitä, ja pelkästään masennuslääkkeitä käyttää noin 400 000 suomalaista.[5]

Masennuksen hoidossa[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lievissä ja keskivaikeissa masennuksissa lääkehoito on yhtä tehokas kuin psykoterapia mutta näiden yhdistelmä on selvästi tehokkaampaa. Vaikeissa tai psykoottisissa depressioissa lääkehoito on ensisijainen ja siihen tulee aina turvautua, ja näissä yleensä alussa ei tule käyttää psykoterapiaa edes lääkehoidon ohella.[6]

Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat potilaan ikä, hänen depressionsa vaikeusaste ja oirekuva sekä muut mahdolliset samanaikaiset sairaudet ja lääkehoidot. Tällä hetkellä laajimmin käytetyt masennuslääkkeet ovat vaikutusmekanismiltaan selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-masennuslääkkeet). Ne kohottavat potilaan masentunutta mielialaa vaikuttamalla aivojen serotoniinivälittäjäaineeseen. Lääkehoidon lisäksi on syytä hyödyntää myös psykoterapiaa, sillä masennuslääkityksen katsotaan olevan vain osa hoitokokonaisuutta.[7] Tätä suositusta ei suosituksista huolimatta noudateta Suomessa, sillä vain 20 prosentille masennuksesta valittavista potilaista tarjotaan psykoterapiaa.[8]

Akuutin vaiheen jälkeen jatkolääkityksen tulisi kestää noin puolen vuoden ajan. Toistuviin masennuksiin sopii pitkäaikainen ylläpitohoito, koska se vähentää selvästi masennussairauden uusimisen vaaraa. Annos on tällöin pääsääntöisesti sama kuin akuuttivaiheen hoidossa. Hoitomyöntyvyys, joka viime kädessä perustuu hyvään potilas-lääkäri-suhteeseen, on keskeinen lääkehoidon onnistumisen edellytys.[9]

Vaikeat mielialasairaudet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lähes 90 prosenttia erikoissairaanhoidossa hoidettavista vakavaa masennusta sairastavista hoidetaan masennuslääkkeillä sairauden akuutin vaiheen alussa.[10] Psykoottista masennusta hoidetaan lääkkeellisesti usein yhdistämällä masennuslääke ja psykoosilääke.[11]

Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on aina syytä käyttää lääkehoitoa. Psykoottisessa depressiossa masennuslääkkeiden teho on selvästi huonompi kuin ei-psykoottisessa masennustilassa. Psykoottista masennusta hoidetaan lääkkeellisesti usein yhdistämällä masennuslääke ja psykoosilääke. Psykoosilääkkeet yhdistettynä antidepressiiviseen lääkitykseen parantavat merkittävästi psykoottisen depression hoitotuloksia.[11]

Heikosti hoidettavan masennuksen lisähoitona käytetään joskus uusia atyyppisia antipsykootteja, kilpirauhashormonia tai litiumia.[12] Joissain tapauksissa masennusta voidaan hoitaa myös stimulanteilla, kuten bupropionilla.

Muut sairaudet ja terveydentilat[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

69 prosentilla jotka käyttävät masennuslääkettä ei ole tosiasiallisesti masennusta, vaan esimerkiksi stressi, suru tai epäilyksiä omasta selviytymisestä.[13][14]

Joitakin masennuksen hoitoon kehitettyjä lääkkeitä käytetään myös kroonisen kivun hoitoon.[15] SSRI-lääkkeiden seksuaalitoimintoihin liittyviä sivuvaikutuksia hyödynnetään ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa.[16] Sedatiivisia eli rauhoittavia masennuslääkkeitä käytetään myös unettomuuden ja nukahtamisvaikeuksien hoitoon.[17]

Lemmikkieläimillä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Masennuslääkkeitä on alettu määrätä enenevästi myös kotieläimille, vaikka eläimen alakulon syynä on masennuksen sijaan yleensä kivut tai muut sairaudet[18].

Teorioita masennuslääkkeiden vaikutusmekanismeista[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Niin sanotut selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät perustuvat 1980-luvulla suosituksi tulleeseen serotoniiniteoriaan eli hypoteesiin siitä, että masennus johtuisi aivojen serotoniinivajeesta[19]. Neurotieteen professori Eero Castrénin mukaan on kuitenkin olemassa hyvin vähän serotoniiniteoriaa tukevaa tutkimusnäyttöä. Serotoniinin tai noradrenaliinin määrän ei ole osoitettu olevan vähentynyt masentuneilla eikä serotoniinin määrä aivoissa korreloi mielialaan myöskään terveillä. Lisäksi masennuslääkkeiden kliiniset vaikutukset ilmenevät selvästi vasta useiden viikkojen kuluttua hoidon aloituksesta, vaikka niiden vaikutukset serotoniinin tai muiden monoamiinien pitoisuuteen ovat paljon nopeampia.[20]

Serotoniiniteoria on korvautunut sittemmin ainakin osittain kasvutekijäteorialla, joka mukaan masennuslääkkeiden hoitovaikutus perustuisi niiden kykyyn stimuloida aivosolujen uudismuodostuksen kannalta keskeisten kasvutekijöiden eritystä. Kasvutekijät lisäävät lisää aivojen plastisuutta, mikä antaisi psykoterapialle mahdollisuuden vaikuttaa siihen miten hermoradat jatkossa muodostuvat.[21][20] Tämä hyödyttäisi kuitenkin vain sitä kahdeksaa prosenttia masennuslääkkeiden käyttäjist, joka käy terapiassa[22].

Historiaa[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kuten monet muutkin lääkeaineet, masennuslääkkeet keksittiin vahingossa. Trisykliset masennuslääkkeet kehitettiin 1950-luvulla,[23] jolloin eräiden lääkeaineiden sivuvaikutuksena huomattiin olevan potilaan mielentilan paraneminen.

Masennuksen pitkäaikaiseen hoitoon määrättiin aiemmin myös rauhoittavia bentsodiatsepiineja. Varsinaisten masennuslääkkeiden sivuvaikutukset ja vieroitusoireet ovat kuitenkin lievempiä kuin bentsodiatsepiineilla.

1980-luvulla alettiin kehitellä niin sanottuja kolmannen sukupolven masennuslääkkeitä, jotka nimettiin selektiivisiksi serotoniinin takaisinoton estäjiksi eli SSRI-lääkkeiksi. SSRI-lääkkeitä alettiin käyttää Suomessa 1990-luvulla.[4] Kolmannen sukupolven masennuslääkkeitä kutsuttiin "onnellisuuspillereiksi", ja niiden väitettiin tuovan huomattavaa apua masennukseen ilman vanhojen masennuslääkkeiden ikäviä sivuvaikutuksia, kuten persoonallisuuden muutosta.[24][25]

Masennus ei ole lisääntynyt juuri lainkaan vuodesta 1990, mutta masennuslääkkeiden käyttö on noin kymmenkertaistunut.[4] Lääkityksen kymmenkertaistumisesta huolimatta masennuksesta johtuvien sairauseläkkeiden määrä on lähes kaksinkertaistunut vuodesta 1995.[26] Masennuslääkkeiden on arveltu olevan syynä itsemurhien radikaaliin vähentymiseen. Esimerkiksi Suomessa itsemurhakuolleisuus on vähentynyt aluevertailussa suorassa suhteessa masennuslääkkeiden käyttöön alueella.[27]

Masennuslääkkeiden ryhmittely[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Antidepressantit jaetaan karkeasti vanhan polven trisyklisiin masennuslääkkeisiin ja uuden polven SSRI-lääkkeisiin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), joiden lisäksi on edellä mainittuihin ryhmiin kuulumattomia lääkkeitä. Venlafaksiini, duloksetiini, tratsodoni kuuluvat SNRI-lääkkeisiin (Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor).[23] Reboksetiini on puolestaan NRI-ryhmän (Norepinephrine reuptake inhibitor) lääkeaine. Lisäksi on olemassa NaSSA-ryhmään (Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) kuuluvia masennuslääkkeitä kuten mirtatsapiini ja mianseriini. Toisen sukupolven MAO-estäjiin lukeutuu moklobemidi. Kaikki edellä mainitut masennuslääkkeet toimivat periaatteessa samalla tavalla, eli lisäävät keskushermoston välittäjäaineiden serotoniinin ja noradrenaliinin määrää.[23] MAO-estäjät vaikuttavat lisäksi muihin välittäjäaineisiin, kuten dopamiinin.[28]

Saksassa masennuslääkkeenä käytetään mäkikuismaa.[29] Mäkikuisman on todettu olevan lievän ja keskivaikean depression masennuksen hoidossa tehokkaampi kuin lumelääke ja yhtä tehokas kuin pienet annokset trisyklisiä masennuslääkkeitä. [30] Saksassa mäkikuisma on lääkäreiden yleisimmin määräämä luontaistuote masennuksen hoitoon. [31]

Tehokkuus[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Masennuslääkkeiden vaikutukset ilmenevät hitaasti, vasta 2–6 viikon kuluttua. Vaikutuksen on todettu kuitenkin nopeutuvan, jos masennuslääkitykseen lisätään tulehduskipulääkitys.[32]

Lyhyen aikavälin tutkimusnäyttö masennuksen hoidossa[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Suurin osa masennuslääkkeitä koskevasta tutkimusnäytöstä pohjautuu lyhytkestoisille tutkimuksille, jotka kestävät vain 4-8 viikkoa[33]. Vuonna 2008 kirjoitetun artikkelin mukaan kaksi silloista meta-analyysiä osoitti, että tutkimustulosten valikoiva julkaiseminen on vinouttanut käsityksiä masennuslääkkeiden tehosta masennuksen hoidossa[34].

Lääkehoidon kokonaisvaste sisältää myös plasebovaikutuksen, joka muodostaa suurimman osan masennuslääkkeiden lyhytaikaisesta hoitovaikutuksesta. Monien riippumattomien meta-analyysien mukaan lääkehoidon hoidollinen vaste selittyy 82-90-prosenttisesti plaseboefektillä. Masennuslääkkeen ja lumelääkkeen ero on lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa kliinisesti merkityksetön, eikä se riipu käytetyn masennuslääkkeen vaikutusmekanismeista. Lievän ja keskivaikean depression hoidossa plasebon ja masennuslääkkeiden keskimääräinen ero on vain 1,8 pistettä Hamiltonin 52 pisteen arviointiasteikolla kun esimerkiksi Iso-Britannian kansallisen terveydenhuoltoinstituutin (NICE) mukaan kliinisen merkitsevyyden raja on määritelty kolmeksi pisteeksi plasebon ja lääkehoidon välillä. Jos yhteispisteiden määräksi tulee 8–16, potilas arvioidaan lievästi masentuneeksi. Vakavan masennuksen raja ylittyy 25 pisteellä.[35] Masennuslääkkeiden keskimääräinen spesifi hoitotulos vastaa siis sitä, että keskivaikean masennuksen oireista katoaisi ainoastaan 9 prosenttia[36]. Ero on vakavissakin masennustiloissa vain 4,36 pistettä. Tämäkin ero johtuu eräiden näkemysten mukaan sokkoutuksen purkautumisesta ja sen korostamasta plasebovaikutuksesta lääkehoitoa syövillä potilailla. Sokkoutumisen purkautumisesta johtuva plasebovaikutus korostuu sitä enemmän, mitä korkeammat pisteet henkilö saa masennusoireita mittaavalla skaalalla. Onkin olemassa jonkun verran tutkimusnäyttöä siitä, että sokkoutus purkautuu hyvin suurella osalla koehenkilöistä. Tätä ei kuitenkaan systemaattisesti tutkita kliinisissä kokeissa.[37][38] [39]

Riippumattomien julkaisuharhaa korjaavien meta-analyysien tulosten pohjalta tehdyt havainnot masennuslääkkeiden heikosta keskimääräisestä tehosta tutkijoiden mukaan välttämättä tarkoita, että lääkkeiden hoidollinen vaste olisi yksilötasolla sama kaikille potilaille. On mahdollista, että osa potilaista hyötyy merkittävästi lääkehoidosta ja osa taas ei. Tutkimusten mukaan lääkehoidon hoidollisen vasteen vaihtelu esimerkiksi masennuksen vakavuusasteen mukaan ei kuitenkaan ole niin suuri, että se tukisi tällaista hypoteesia. Tutkijoiden mukaan heikko näyttö ei kuitenkaan sulje pois sitä, että yksilöllistä vaihtelua ei olisi. Siitä ei vain ole löydetty näyttöä tähän asti tehdyissä tutkimuksissa. [40] [41]

Myös vieroitusoireet tutkimusten mukaan hankaloittavat tutkimusnäytön arviointia, koska potilaat vieroitetaan ennen kokeiden alkua edelliseltä lääkitykseltä usein kohtuullisen nopeasti. Esimerkiksi vuonna 2019 julkaistun tutkimuksen mukaan 78 %:ssa masennuslääkkeitä käsittelevissä satunnaistetuissa kokeissa koehenkilöt vieroitettiin edelliseltä lääkitykseltä alle kahdessa viikossa. Toisen samana vuonna julkaistun tutkimuksen mukaan vieroitusoireiden arvioitiin vaikuttavan psykiatristen oireiden ilmaantumiseen kolmessa neljästä tutkituista kokeista.[42] [43]

Tutkijat pitävät masennuslääkkeiden hyötyjä pieninä varsinkin, jos ne suhteutetaan niiden aiheuttamiin haittavaikutuksiin[44]. Professori Erkki Isometsän laatiman tutkimuskatsausten yhteenvedon mukaan noin joka kuudes masennuslääkettä käyttävä potilas saa lääkityksestään lumevaikutusta enemmän hyötyä. Masennuslääkkeiden aiheuttama lumevaikutus on niin paljon varsinaista hoitovaikutusta yleisempi, että se mukaan laskettuna noin 60 prosenttia masennuslääkettä käyttävistä potilaista kokee joidenkin masennukseen liitettyjen oireidensa vähentyneen kuuden viikon kuluttua lääkityksen aloittamisesta[45]. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin laatima Käypä hoito -suositus suosittelee tämän vuoksi masennuslääkkeitä kaikenasteisten masennustilojen hoitoon joko yksinään tai mieluiten terapiaan yhdistettynä. Ainoastaan vaikea-asteisten tai psykoottisten depressioiden alkuvaiheessa ei tule käyttää psykoterapiaa.[46]

Vanhan polven trisyklisten masennuslääkkeiden on todettu olevan jonkin verran SSRI-lääkkeitä tehokkaampia vaikea-asteista masennusta sairastavilla sairaalahoitoa tarvitsevilla potilailla.[47] MAO-estäjiin kuuluva moklobemidi on todettu useissa tutkimuksissa tehokkaammaksi kuin SSRI-lääkkeisiin lukeutuva fluoksetiini.

Masennuslääkkeet eivät sovellu pitkäaikaisen unettomuuden hoitoon, sillä ne menettävät tehoaan säännöllisesti käytettynä siten, että potilaat nukahtavat keskimäärin vain 7 minuuttia nopeammin kuin lumelääkkeen avulla[48].

Pitkän aikavälin tutkimukset masennuksen hoidossa[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lyhyen aikavälin satunnaistetuissa plasebokontrolloiduissa kokeissa saatu tutkimusnäyttö on lääketieteellisen hoidon kulmakivi, koska niissä voidaan paremmin kontrolloida muiden muuttujen vaikutus tutkittavan hoitomuodon tuottamaan vasteeseen potilaiden voinnissa. Niiden ongelma on kuitenkin siinä, että ne eivät tuota tietoa masennuksen lääkehoidon pitkän aikavälin hoitotuloksista eivätkä hoitamattoman masennuksen luonnollisesta kulusta. Tätä voidaan pitää ongelmana, koska masennuslääkkeitä käytetään usein vuosia, jopa vuosikymmeniä. Oletus masennuslääkkeiden masennusta ehkäisevästä vaikutuksesta mahdollisesti myös pitkällä aikavälillä pohjautuukin lyhyemmän aikavälin satunnastettuihin tutkimuksiin, joiden mukaan masennuslääkkeiltä vieroitetut potilaat sairastuvat tilastollisesti useammin uudestaan masennukseen kuin lääkityksellä pysyvät. Näiden tutkimusten ongelma on kuitenkin monien tutkijoiden mukaan se, että vieroitusoireet itsessään voidaan usein helposti tulkita masennuksen uusiutumiseksi. [49]

Joidenkin tutkimusten mukaan masennuksen ennuste ennen masennuslääkkeiden käytön yleistymistä oli jopa parempi kuin nykyään huolimatta siitä, että masennuksen diagnostiset kriteerit ovat viime vuosikymmenien aikana laajentuneet ja masennusta sairastavat potilaat kärsivät keskimäärin lievemmästä sairaudesta nykyään kuin ennen lääkehoidon yleistymistä. Esimerkiksi vuonna 2013 julkaistun 14 000 potilasta käsittävän systemaattisen tutkimuskatsauksen mukaan masennusta sairastaneet potilaat toipuivat masennuksestaan hitaammin, mutta potilaiden masennus uusiutui harvemmin ja suurempi osa parantui sairaudestaan kuin nykyään. Tämä tutkimusnäyttö yhdessä monien naturalististen pitkän aikavälin tutkimusten kanssa antavat olettaa, että masennuslääkkeiden teho masennuksen ehkäisyssä ja hoidossa pitkällä aikavälillä on vähintäänkin kiistanalainen kysymys. Esimerkiksi vuonna 1995 julkaistun pitkän aikavälin naturalistisen tutkimuksen mukaan hoidossa olevat masennuspotilaat kärsivät seitsemän kertaa todennäköisemmin työkyvyttömyydestä kuin ei-hoidetut. [50] [51] [52]

Kriittisiä näkemyksiä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Käsitys lääkkeiden tehosta masennuksen hoidossa johtuu sitä, että lääkeyhtiöt ovat julkaisseet valikoivasti vain sen osan tekemistään tutkimuksista, joiden mukaan klääkehoidosta on ollut hyötyä masennuspotilaille. Kun kaikki tutkimukset otetaan mukaan meta-analyyseihin, tuloksena on, etteivät masennuslääkkeet tehoa kuin hieman lumelääkettä paremmin lievään masennukseen, mikä saattaa johtua siitä, että masennuslääkkeiden sivuvaikutukset tehostavat niiden aiheuttamaa lumevaikutusta. Etenkin SSRI-lääkkeiden teho on heikko. Masennuslääkkeiden teho on parempi vaikea-asteisessa masennuksessa, mutta se saattaa johtua siitä, että lumevaikutus tehoaa paremmin vaikea-asteiseen kuin leivään masennuksen. Toinen mahdollinen selitys on se, että on olemassa pieni joukko potilaita, jotka hyötyvät aivosti masennuslääkkeistä.[53] On olemassa myös viitteitä siitä, että SSRI-lääkkeet eivä tehoa, jos masennuksen taustalla on elimistön puolustusjärjestelmän kehittämä inflammaatio.[54]

Teho verrattuna muihin hoitomuotoihin[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Masennuslääkkeiden teho vastaa psykoterapian tehoa lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa. Masennuslääkkeiden ja psykoterapian yhdistelmä on kuitenkin selvästi pelkkää lääkehoitoa tai pelkkää psykoterapiaa tehokkaampaa.[6]

Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin laatimassa Käypä hoito -suosituksen mukaan lääkehoitoa tulee aina käyttää vaikeissa tai psykoottisissa masennustiloissa, eikä niiden alussa pitäisi yleensä käyttää psykoterapiaa edes lääkehoidon ohella.[6]

Farmakogenetiikka[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Joiden trisyklisten masennuslääkkeiden sekä SSRI-lääkkeiden imeytymiseen vaikuttavat yksilölliset, perinnölliset ominaisuudet. Maksan entsyymien CYP2D6 ja CYP2C19 kautta metaboloituvat esimerkiksi amitriptyliini ja essitalopraami. Niiden aktiivisuuden vaihtelut yksilöiden välillä johtavat näiden lääkkeiden kohdalla erilaisiin hoitovasteisiin. [55] Potilaan perinnöllisten ominaisuuksien perusteella voidaan päätellä sopiva lääkeannos ja mahdollisten sivuvaikutusten esiintyvyys. Näiden perinnöllisten ominaisuuksien selvittämiseen käytetään farmakogeneettistä testiä. [56]

Vaikutusmekanismit[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Sekä trisykliset että SSRI- ja SNRI-lääkkeet estävät serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa keskushermostossa ja lisäävät siten näiden aineiden pitoisuutta soluvälitilassa ja solukalvoissa.[23][57][58] Masennuslääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön raportoidaan usein myös liittyvän yleistä tunne-elämän latistumista.[4][25] Lisäksi monet masennuslääkkeet vaimentavat tuntoaistin toimintoja ,kuten kipuimpulssin kulkeutumista hermoradoissa.[15]

Uusimmat tutkimustulokset avaavat uuden näkökulman masennuslääkkeiden vaikutusmekanismiin hermostossa ja tämän tiedon valossa lienee selvää, että depression farmakologiset ja psykologiset hoitomuodot nivoutuvat toisiinsa tiukemmin kuin aiemmin on oletettu. Myös tutkimukset, joiden mukaan antidepressiivisen lääkehoidon yhdistäminen psykoterapiaan antaa parhaat hoitotulokset, tukevat tätä hermoverkkohypoteesia. Se myös selittäisi sen, miksi masennuslääkkeiden terapeuttinen vaikutus alkaa niin hitaasti, vasta useiden viikkojen jälkeen, vaikka niiden vaikutukset monoamiinitasoihin ovat huomattavasti nopeammat.[59]

Sivuvaikutukset[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

SSRI-lääkkeet aiheuttavat seksuaalitoimintojen häiriöitä jopa 60–98 prosentille potilaista[60]. SSRI-lääkkeiden ja trisyklisten lääkkeiden aiheuttamat seksuaalitoimintojen häiriöt ilmenevät seksuaalisen halun ja kyvyn vähenemisenä tai katoamisena, tuntohäiriöinä tai orgasmikyvyttömyytenä ja ejakulaationvaikeuksina[61][62][63]. Sukupuolielämän häiriöt saattavat jäädä pysyviksi, vaikka lääkitys lopetettaisiin[60]

Aivojen serotoniinitasapainoon vaikuttavan mielialalääkkeen käytöllä raskauden[64][65] tai nuoruusiän[66] aikana saattaa olla pysyviä vaikutuksia lapsen tai nuoren seksuaaliseen kehitykseen.

Masennuslääkkeet voivat myös aiheuttaa priapismia tai klitorismia, jotka saattavat johtaa pysyvään orgasmikyvyttömyyteen[67][68].

Kaikkien masennuslääkkeiden käyttö lisää luunmurtumien riskiä[69].

Masennuslääkkeillä on vaihtelevassa määrin yleistä kipuaistia turruttavaa vaikutusta.[70] Etenkin trisyklisten masennuslääkkeiden ja duloksetiinin käyttäjille pitäisi järjestää säännöllinen hammaslääketieteellinen seuranta, koska lääkitys voi johtaa siihen, että hammasmätä vaurioittaa hampaita ilman että hampaat oireilevat. Masennuslääkkeet saattavat myös vähentää syljeneritystä.[71][72] ja heikentää verenkiertoa, mikä osaltaan lisää hammasvaurioiden riskiä.

Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöön liittyy usein lihomista. Lisäksi trisykliset masennuslääkkeet voivat häiritä sydämen toimintaa.[23]

SSRI-lääkkeet aiheuttavat vähintään 10–15 prosentille potilaista motorista levottomuutta, ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unettomuutta. SSRI-lääkkeet saattavat aiheuttaa myös vapinaa tai kiusallisen voimakasta hikoilua. Lisäksi SSRI-lääkkeet voivat lisätä vatsa- ja pohjukaissuolen haavojen vuotoa tai muuta verenvuotoalttiutta.[23] Myös itsemurha-ajatuksia saattaa esiintyä, jonka takia Lääkelaitos ei suosittele SSRI-lääkkeitä fluoksetiinia lukuun ottamatta alle 18-vuotiaille.[73]

SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset ovat suurelta osin SSRI-lääkkeiden kaltaisia. Tratsodonin käytön liittyy lisäksi harvinainen priapismin tai klitorismin riski. Edellä mainitut tilat saattavat johtaa seksuaalitoimintojen pysyvään muutokseen. Lisäksi SNRI-lääkkeet voivat aiheuttaa trisyklisten masennuslääkkeiden tavoin antikolinergisia sivuvaikutuksia.[23]

Mirtatsapiinin ja mianseriinin haittavaikutuksiin kuuluvat muun muassa väsymys ja ruokahalun lisääntyminen (painon nousu)[23].

MAO-estäjä moklobemidin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ärtyisyys, unettomuus ja päänsärky[23].

Agomelatiini sai myyntiluvan, mutta lääkevalmistekomitea (CHMP) katsoi kuitenkin, että Valdoxanin edut saattavat olla muiden masennuslääkkeiden etuja pienemmät masennuksen hoidossa.[74]

Tutkimuksissa on havaittu viitteitä raskausajan masennuslääkkeiden käytön yhteydestä ennenaikaiseen synnytykseen, alhaiseen syntymäpainoon sekä lapsen merkittäviin epämuodostumiin[75].

Käytön lopettaminen ja vieroitusoireet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kaikki masennuslääkkeet voivat aiheuttaa lopetuksen tai annoksen vähentämisen yhteydessä ilmaantuvia vieroitusoireita. SSRI-lääkkeet aiheuttavat kuitenkin enemmän vieroitusoireita kuin trisykliset.[76]

Arviolta 20-50 prosenttia käyttäjistä saa vieroitusoireita yrittäessään lopettaa masennuslääkkeen käytön. Mahdollisten vieroitusoireiden vähentämiseksi masennuslääkkeiden käyttöä tuleekin yleensä vähentää hitaasti ja pieni annos kerrallaan.[77] Vieroitusoireet kestävät useimmiten muutamia viikkoja, toisinaan jopa 2–3 kuukautta tai kauemmin.[78]

Raskausajan mielialalääkkeen käytön myötä voi sikiöllä tai vastasyntyneellä esiintyä voimakkaita vieroitusoireita lääkkeen käytön lopettamisen yhteydessä tai synnytyksen jälkeen.[79][80]

Masennuslääkkeiden käytön lopettaminen voi aiheuttaa esimerkiksi seuraavia vieroitusoireita: ripuli, pahoinvointi, päänsärky ja muut kivut, hikoilu, sydämentykytys, pyörrytys, huimaus, tuntohäiriöt (esim. tuntemukset neuloista tai sähköiskuista), kutina, vapina, tasapainohäiriöt, lihasjäykkyys, lihaskouristukset, muistihäiriöt, ärtymys, kiihtymys, unettomuus, sekavuus, ahdistus, alakulo, itkuisuus, väsymys.[77][81]

Vieroitusoireet eivät ole osoitus jatkuvan lääkkeen käytön tarpeellisuudesta tai uudelleen alkavasta masennuksesta, vaan merkkejä siitä, että elimistö yrittää sopeutua lääkkeen käytön lopettamiseen.[82] Vieroitusoireistoa on syytä epäillä etenkin seuraavissa tapauksissa:

  • Jos oireet alkavat lyhyen ajan kuluttua lääkkeen lopettamisesta tai annoksen pienentämisestä.
  • Jos oireet lakkaavat lyhyen ajan kuluessa siitä kun on palattu alkuperäiseen annokseen.
  • Jos ilmenee sellaisia oireita, joita ei ollut ennen hoidon aloittamista (esimerkiksi tuntemuksia neulanpistoista tai sähköiskuista, kutinaa, fyysistä kipua tai flunssaista oloa).[77]

Masennuslääkkeitä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Uusien masennuslääkkeiden kehitys[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Uudet kehitystyön alla tai lääkkeen laajempaa hyödyntämistä odottavat uudentyyppiset masennuslääkkeet perustuvat aivojen opioidijärjestelmään. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet että opioideilla on masennusta lievittävä vaikutus, sillä aivojen opioidijärjestelmän (endorfiinit jne.) on löydetty olevan osallisena mielialan säätelyssä. Opioidien on viime aikoina todettu tehoavan hoitoresistenttinä pidettyyn masennukseen.[83][84] Tätä löydöstä tukee se, että opioidikipulääkkeitä väärinkäyttävillä on 3,1-kertainen riski olla masentuneita ja masentuneilla on 2,8-kertainen riski käyttää opioideja.[85]

Koodinimellä tunnettu BU10119 on buprenorfiinianalogi.[86] Tutkijat ovat kiinnostuneita ketamiinista masennuksen hoidossa. Yhdysvaltain terveysvirasto raportoi vuonna 2017 uudessa tutkimuksessa, että ketamiinin masennusta lievittävät ominaisuudet ovat merkittävän tehokkaat. Tilastollinen todistusaineisto on vahva jatkotutkimuksia varten.[87] Vuonna 2018 on saatu selville, että ketamiini vaikuttaa opioidijärjestelmän aktivoinnin kautta, ketamiini saattaa olla ikään kuin valeasussa oleva opioidi, joka sisältää jonkin vielä tuntemattoman epäsuoran mekanismin opioidireseptorin aktivointiin.[88]

Lähteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Viitteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  1. Soili Poijula: Yllättävä kuolema aiheuttaa läheisille vakavan terveysriskin. Helsingin Sanomat 31.10.2009, A2
  2. Jani Kaaro: Masennuslääkkeen tehoa epäillään. (Tiede-sivut) Helsingin Sanomat, 19.7.2011, s. B8. . https://www.hs.fi/tiede/art-2000004818702.html
  3. Pekka Mykkänen: Miljoonat saattavat syödä turhaan masennuslääkkeitä. Helsingin Sanomat 8.1.2010, B3
  4. a b c d Pullinen, Jussi: Masennuslääkkeiden käyttö lisääntynyt huimasti. Helsingin Sanomat, 2007, nro 17.12.2007, D2. Sanoma Oy.
  5. Professori arvostelee psyykenlääkkeitä: ”Lääketeollisuus on turmellut terveydenhuollon” Vantaan Sanomat 14.8.2014.
  6. a b c Depressio Käypä hoito -suositus. 08.01.2020. Duodecim.
  7. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä: Depressio Käypä hoito. 8.1.2020 (päivityksessä). Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 07.02.2018.
  8. Jussi Pullinen: Kaksikymmentä onnen vuotta. Helsingin Sanomat 17.12.2007, D2.
  9. Psyykenlääkkeiden valinta, käyttö ja haittavaikutukset, TherapiaFennica
  10. Erpo Pakkala: Masennuspotilaan lääkehoito jää usein kesken Mediuutiset. Viitattu 2.4.2021.
  11. a b Psyykenlääkkeiden valinta, käyttö ja haittavaikutukset, TherapiaFennica
  12. Lääkeresistentin depression lääkehoidon suuntaviivoja. Erkki Isometsä, Erkka Syvälahti: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 7/2004, s. 821
  13. https://www.medicaldaily.com/antidepressants-arent-taken-depressed-majority-users-have-no-disorder-327940
  14. https://www.psychiatrist.com/jcp/article/Pages/2015/v76n01/v76n0106.aspx
  15. a b Jännityspäänsärkyä hoidetaan rentoutumisella, liikunnalla ja särkylääkkeillä. Päänsärky 15.6.2005.
  16. Kinzl JF. "[Major depressive disorder, antidepressants and sexual dysfunction]." Neuropsychiatr. 2009;23(2):134-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573505
  17. Roehrs T, Roth T. "Insomnia pharmacotherapy." Neurotherapeutics. 2012 Oct;9(4):728-38. doi: 10.1007/s13311-012-0148-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22976558
  18. Koirille ja kissoille annetaan yhä enemmän ihmisten masennuslääkkeitä, sanoo eläinlääkäri – Omistaja ei aina huomaa, että alakulon taustalla on toinen syy. Ellanoora Kauppila. Helsingin Sanomat 31.10.2019. https://www.hs.fi/elama/art-2000006291557.html
  19. Henkilö | Vielä 20 vuotta sitten oli erikoista, jos joku kertoi olevansa masentunut, mutta sitten tapahtui käänne – ”Ihmiset ovat alkaneet pitää vaikeita elämänvaiheita sairautena”, sanoo tutkija Helsingin Sanomat. 15.6.2021. Viitattu 17.6.2021.
  20. a b Hermoston muovautuvuus ja masennuksesta toipuminen, Eero Castrén; Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 16/2009;125(16):1781–6
  21. Masennus systeemisairautena, Hasse Karlsson LT, FM, integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori, ylilääkäri, Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri/psykiatria; Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012; 128(6):622–6.
  22. Taina Kuuskorpi: Kuka hyötyy psykoterapiasta?. Tiede-lehti, heinäkuu 2021.
  23. a b c d e f g h i Matti O. Huttunen: Masennuksen hoidossa käytettävät lääkkeet. 2008.
  24. Juha Mikkonen Masennus ja serotoniiniselektiiviset lääkkeet. 2000.
  25. a b Riikka Venäläinen: Onnellisuuspilleri ei ole ihmelääke, mutta auttaa monen kiinni elämään. Aviisi 5/97.
  26. Katja Kuokkanen: Masennuksen takia 38 000 eläkkeellä. Helsingin Sanomat 4.9.2009
  27. http://www.terveyskirjasto.fi/kotisivut/tk.koti?p_artikkeli=seh00158
  28. Kalgutkar AS, Dalvie DK, Castagnoli N, Taylor TJ (September 2001). "Interactions of nitrogen-containing xenobiotics with monoamine oxidase (MAO) isozymes A and B: SAR studies on MAO substrates and inhibitors". Chem. Res. Toxicol. 14 (9): 1139–62. PMID 11559028. 
  29. http://www.nytimes.com/1997/09/09/science/in-germany-humble-herb-is-a-rival-to-prozac.html
  30. Matti O. Huttunen: Mäkikuisma (Artikkelin tunnus: lam00108 (014.001)) Terveyskirjasto. 23.7.2008. Kustannus Oy Duodecim. Viitattu 9.2.2010.
  31. Tyler, VE (1999). "Herbs Affecting the Central Nervous System", in Janick J: Perspectives on New Crops and New Uses. ASHS Press, 528. ISBN 978-0-9615027-0-6. Viitattu 2009-05-29. 
  32. Arthritis drug boosts effectiveness of antidepressant medication, study finds medicalxpress.com. Viitattu 11.11.2016.
  33. Irving Kirsch, Brett J Deacon, Tania B Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J Moore, Blair T Johnson: Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 2008-2, nro 2. PubMed:18303940. doi:10.1371/journal.pmed.0050045. ISSN 1549-1277. Artikkelin verkkoversio.
  34. Ulrich Tacke: Auttavatko masennuslääkkeet todella? (pdf) 2008;124:1931-1932. Duodecim. Viitattu 5.8.2009.
  35. Janet B.W. Williams, D.S.W.: HAASTATTELUOPAS HAMILTONIN DEPRESSION ARVIOINTIASTEIKOLLE. http://www.ids-qids.org/translations/finnish/SIGHD-IDSCFinnish-Finland.pdf
  36. Danilo Carrozzino, Chiara Patierno, Giovanni A. Fava, Jenny Guidi: The Hamilton Rating Scales for Depression: A Critical Review of Clinimetric Properties of Different Versions. Psychotherapy and Psychosomatics, 2020, nro 3, s. 133–150. PubMed:32289809. doi:10.1159/000506879. ISSN 0033-3190. Artikkelin verkkoversio. english
  37. Irving Kirsch, Brett J. Deacon, Tania B. Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J. Moore, Blair T. Johnson: Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine, 26.2.2008, nro 2, s. e45. PubMed:18303940. doi:10.1371/journal.pmed.0050045. ISSN 1549-1676. Artikkelin verkkoversio. en
  38. Irving Kirsch: Antidepressants and the Placebo Effect. Zeitschrift Fur Psychologie, 2014, nro 3, s. 128–134. PubMed:25279271. doi:10.1027/2151-2604/a000176. ISSN 2190-8370. Artikkelin verkkoversio.
  39. Arif Khan, Kaysee Fahl Mar, Jim Faucett, Shirin Khan Schilling, Walter A. Brown: Has the rising placebo response impacted antidepressant clinical trial outcome? Data from the US Food and Drug Administration 1987‐2013. World Psychiatry, 2017-6, nro 2, s. 181–192. PubMed:28498591. doi:10.1002/wps.20421. ISSN 1723-8617. Artikkelin verkkoversio.
  40. Alex Luedtke, Ronald C. Kessler: New Directions in Research on Heterogeneity of Treatment Effects for Major Depression. JAMA Psychiatry, 17.2.2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4489. Artikkelin verkkoversio. en
  41. Marta M. Maslej, Toshiaki A. Furukawa, Andrea Cipriani, Paul W. Andrews, Marcos Sanches, Anneka Tomlinson: Individual Differences in Response to Antidepressants: A Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry, 17.2.2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4564. Artikkelin verkkoversio. en
  42. Alexander M. Récalt, David Cohen: Withdrawal Confounding in Randomized Controlled Trials of Antipsychotic, Antidepressant, and Stimulant Drugs, 2000-2017. Psychotherapy and Psychosomatics, 2019, nro 2, s. 105–113. PubMed:30893683. doi:10.1159/000496734. ISSN 1423-0348. Artikkelin verkkoversio.
  43. David Cohen, Alexander Recalt: Discontinuing Psychotropic Drugs from Participants in Randomized Controlled Trials: A Systematic Review. Psychotherapy and Psychosomatics, 2019, nro 2, s. 96–104. PubMed:30923288. doi:10.1159/000496733. ISSN 1423-0348. Artikkelin verkkoversio.
  44. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. February 2017. https://www.researchgate.net/publication/313481570_Selective_serotonin_reuptake_inhibitors_versus_placebo_in_patients_with_major_depressive_disorder_A_systematic_review_with_meta-analysis_and_Trial_Sequential_Analysis
  45. Depression hoito masennuslääkkeiden avulla www.kaypahoito.fi. Viitattu 17.6.2021.
  46. Depressio www.kaypahoito.fi. Viitattu 17.6.2021.
  47. Johan Spoov & Erkka Syvälahti, Masennuslääkkeet. Käyttöaiheet ja hoidon periaatteet. Kapseli 32. 2003 Kela, Lääkelaitos
  48. N Buscemi, B Vandermeer, C Friesen, L Bialy, M Tubman, M Ospina, TP Klassen, and M Witmans: Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults: Summary. AHRQ Evidence Report Summaries. June 2005. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11906/
  49. Michael P. Hengartner: How effective are antidepressants for depression over the long term? A critical review of relapse prevention trials and the issue of withdrawal confounding. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 1.1.2020, nro 10, s. 2045125320921694. PubMed:32435449. doi:10.1177/2045125320921694. ISSN 2045-1253. Artikkelin verkkoversio. en
  50. Michael P. Hengartner: How effective are antidepressants for depression over the long term? A critical review of relapse prevention trials and the issue of withdrawal confounding. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 1.1.2020, nro 10, s. 2045125320921694. doi:10.1177/2045125320921694. ISSN 2045-1253. Artikkelin verkkoversio. en
  51. Roger T. Mulder, Christopher M. A. Frampton: Outcome of mood disorders before psychopharmacology: a systematic review. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2014-03, nro 3, s. 224–236. PubMed:24285565. doi:10.1177/0004867413514490. ISSN 1440-1614. Artikkelin verkkoversio.
  52. W. Coryell, J. Endicott, G. Winokur, H. Akiskal, D. Solomon, A. Leon: Characteristics and significance of untreated major depressive disorder. The American Journal of Psychiatry, 1995-08, nro 8, s. 1124–1129. PubMed:7625458. doi:10.1176/ajp.152.8.1124. ISSN 0002-953X. Artikkelin verkkoversio.
  53. Jani Kaaro: Masennuslääkkeen tehoa epäillään. (Tiede-sivut) Helsingin Sanomat, 19.7.2011, s. B8.
  54. Antidepressant test. https://spectrumnews.org/news/spotted/antidepressant-test-federally-funded-flop-budget-boost/
  55. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline (CPIC) for CYP2D6 and CYP2C19 Genotypes and Dosing of Tricyclic Antidepressants: 2016 Update. 2016. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium. Viitattu 2.7.2018.
  56. Elina Hiltunen, Elina Hiltunen: Masennuksesta selviää!, s. 180. Docendo, 2018.
  57. Lääkeresistentin depression lääkehoidon suuntaviivoja. Erkki Isometsä, Erkka Syvälahti: Duodecim Vsk. 47, Nro: 7 / 2004, s. 821
  58. Erkka Syvälahti ja Jarmo Hietala: Masennuslääkkeet ja litium.
  59. Hermoston muovautuvuus ja masennuksesta toipuminen, Eero Castrén; Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 16/2009;125(16):1781–6
  60. a b A. B. Csoka A. S. Bahrick, O.-P. Mehtonen: Persistent Sexual Dysfunction after Discontinuation of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) (doi 10.1111/j.1743-6109.2007.00630.x pmid 18173768) Journal of Sex Med.. (englanniksi)
  61. Marita Räsänen. Naisen seksuaalitoimintojen häiriöt. Duodecim 2003;119(3):219-27.
  62. Opas masennuslääkkeistä.
  63. Ennenaikaisen siemensyöksyn hoito nyt ja tulevaisuudessa. Juhana Piha 18.11.2008.
  64. Gouvêa TS, Morimoto HK, de Faria MJ, Moreira EG, Gerardin DC (September 2008). "Maternal exposure to the antidepressant fluoxetine impairs sexual motivation in adult male mice". Pharmacol. Biochem. Behav. 90 (3): 416–9. doi:10.1016/j.pbb.2008.03.025. PMID 18457868. 
  65. Maciag D, Simpson KL, Coppinger D, et al. (January 2006). "Neonatal antidepressant exposure has lasting effects on behavior and serotonin circuitry". Neuropsychopharmacology 31 (1): 47–57. doi:10.1038/sj.npp.1300823. PMID 16012532. 
  66. de Jong TR, Snaphaan LJ, Pattij T, et al. (January 2006). "Effects of chronic treatment with fluvoxamine and paroxetine during adolescence on serotonin-related behavior in adult male rats". Eur Neuropsychopharmacol 16 (1): 39–48. doi:10.1016/j.euroneuro.2005.06.004. PMID 16107310. 
  67. Masennuslääkkeet ja litium.
  68. Cipralex (essitalopraami) Pakkausseloste.
  69. Surmontilin valmisteyhteenveto
  70. Anneli Vainio: 2009. Masennuslääkkeet: Kivunhallinta. Duodecim- terveyskirjasto.
  71. Triptylin pakkausseloste.
  72. Cymbaltan pakkausseloste.
  73. Käypähoito.fi
  74. EMEA, CHMP: Julkinen EPAR-yhteenveto, Joulukuu 2008.
  75. Elina Jokiranta-Olkoniemi: Autismikirjon häiriöiden yhteys epilepsiaan ja perheessä esiintyviin psykiatrisiin häiriöihin. Väestöön pohjautuva epidemiologinen tutkimus väitöskirja. Turun yliopisto 2016. https://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/125409/AnnalesC428.pdf?sequence=2
  76. Dependence on Antidepressants & Halting SSRIs.
  77. a b c Dependence on Antidepressants & Halting SSRIs. Dr David Healy
  78. Spc.nam.fi
  79. Masennuslääke voi vaikuttaa sikiön kehitykseen Yle terveys 16.5.2003
  80. Heli Malm, Kirsi Vähäkangas, Anna-Liisa Enkovaara ja Olavi Pelkonen: Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana (PDF) laakelaitos.fi. 2008. Lääkelaitos.fi.
  81. Järvenpään sosiaalisairaalan bentsodiatsepiini-tietopaketti
  82. Lääkkeet mielen hoidossa, Matti O. Huttunen
  83. http://www.psychiatrictimes.com/major-depressive-disorder/opioids-treat-depression-jury-out
  84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5494581/
  85. Martins, S. S., Keyes, K. M., Storr, C. L., Zhu, H., & Chilcoat, H. D. (2009). Pathways between nonmedical opioid use/dependence and psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence, 103(1-2), 16–24.
  86. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bph.14060
  87. https://www.healio.com/psychiatry/depression/news/online/%7b129900fb-0221-4cc8-952d-f237e33d4c62%7d/fda-reports-suggest-antidepressant-efficacy-of-ketamine
  88. https://www.healio.com/psychiatry/depression/news/online/%7Bdc19b5cd-cf8e-4d24-9d03-46d49ae3fd38%7D/ketamines-antidepressant-effect-may-require-opioid-system-activation

Aiheesta muualla[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Commons
Wikimedia Commonsissa on kuvia tai muita tiedostoja aiheesta Masennuslääkkeet.