Ero sivun ”Ateroskleroosi” versioiden välillä

Wikipediasta
Siirry navigaatioon Siirry hakuun
Selaa historiaa interaktiivisesti
[katsottu versio][katsottu versio]
← Vanhempi muutosUudempi muutos →
Poistettu sisältö Lisätty sisältö
VisuaalinenWikiteksti
pitkä verensokeri
→‎Ravinto: tyydyttyneen rasvan vähentämisen vaikutukset
Rivi 115: Rivi 115:
Sokerin sisältämän fruktoosin on havaittu aiheuttavan verisuonten sisäseinien endoteelisolujen tulehdusta<ref>{{Lehtiviite|Tekijä=Olena Glushakova, Tomoki Kosugi, Carlos Roncal, Wei Mu, Marcelo Heinig, Pietro Cirillo|Otsikko=Fructose induces the inflammatory molecule ICAM-1 in endothelial cells|Julkaisu=Journal of the American Society of Nephrology: JASN|Ajankohta=2008-09|Numero=9|Sivut=1712–1720|Pmid=18508964|Doi=10.1681/ASN.2007121304|Issn=1533-3450|www=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18508964/}}</ref>.
Sokerin sisältämän fruktoosin on havaittu aiheuttavan verisuonten sisäseinien endoteelisolujen tulehdusta<ref>{{Lehtiviite|Tekijä=Olena Glushakova, Tomoki Kosugi, Carlos Roncal, Wei Mu, Marcelo Heinig, Pietro Cirillo|Otsikko=Fructose induces the inflammatory molecule ICAM-1 in endothelial cells|Julkaisu=Journal of the American Society of Nephrology: JASN|Ajankohta=2008-09|Numero=9|Sivut=1712–1720|Pmid=18508964|Doi=10.1681/ASN.2007121304|Issn=1533-3450|www=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18508964/}}</ref>.


Päivittäinen vihannesten ja hedelmien nauttiminen vähentää jonkin verran sydäninfarktin riskiä<ref name="interheart" />. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen viljalla, hedelmillä ja vihanneksilla siinä määrin, että veren kolesterolipitoisuus vähenee, lisää kuitenkin yli 50 prosentilla sydänsairaiden naisten riskiä saada sydänkohtaus<ref>{{Lehtiviite|Tekijä=Timothy David Noakes|Otsikko=Hiding unhealthy heart outcomes in a low-fat diet trial: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial finds that postmenopausal women with established coronary heart disease were at increased risk of an adverse outcome if they consumed a low-fat ‘heart-healthy’ diet|Julkaisu=Open Heart|Ajankohta=2021-07-01|Numero=8|Sivut=e001680|Pmid=34290045|Doi=10.1136/openhrt-2021-001680|Issn=2053-3624|www=https://openheart.bmj.com/content/8/2/e001680|Kieli=en}}</ref>.
Päivittäinen vihannesten ja hedelmien nauttiminen vähentää jonkin verran sydäninfarktin riskiä<ref name="interheart" />.


=== Psyykkinen pahoinvointi ===
=== Psyykkinen pahoinvointi ===

Versio 2. elokuuta 2021 kello 02.19

Aortan ateroskleroottista plakkia. Ateroskleroosi saa nimensä tästä plakin makroskooppisesta olemuksesta.

Ateroskleroosi tai valtimotauti[1] (kreik. athera velli, skleros kova) on valtimon seinämän kroonisen matala-asteisen tulehduksen aiheuttama sairaus[2], joka rappeuttaa valtimoita. Valtimon sisäkerroksen makrofageihin ja solunulkoiseen tilaan kerääntyy ateroskleroosissa rasva-aineista ja sidekudoksesta sekä lopuksi myös kalkista eli hapettuneesta kalsiumista koostuvaa plakkia. Plakin mahdollinen repeytyminen aiheuttaa terveyttä uhkaavan verihyytymän eli veritulpan tai tukoksen eli embolian[3].

Ateroskleroosista on käytetty myös termejä valtimonkovettumatauti[1], rasvakovettumistauti[4] ja verisuonikalkkeuma[5].

Ateroskleroosi on arteriosklerooseista eli valtimoa kovettavista tiloista ylivoimaisesti yleisin. Arteriosclerosis obliterans tai ASO-tauti eli tukkiva valtimotauti tarkoittaa yleensä ateroskleroosin aiheuttamaa alaraajojen valtimoihin ja aorttaan painottuvaa valtimotautityyppiä[6].

Ateroskleroosin aiheuttamiin sairauksiin kuuluvat muun muassa iskeemiset sydänsairaudet, kuten sepelvaltimotauti, sepelvaltimotautikohtaus (engl. acute coronary syndrome, ACS), epästabiili angina pectoris (engl. unstable angina pectoris, UAP) ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (engl. non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) sekä ST-nousuinfarkti (STEMI). Sairauksiin kuuluvat myös iskeemiset aivoverenkiertohäiriöt (AVH) kuten aivoinfarkti ja ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (engl. transient ischaemic attack, TIA), ja muiden valtimoalueiden taudit, kuten alaraajojen tukkivan valtimotaudin aiheuttama alaraajaiskemia ja suolen mesenteriaali-iskemia.

Ominaisuudet

Rakenne

Valtimon seinämä voi paksuuntua ateroskleroosissa konsentrisesti eli tasaisemmin ympäri valtimon poikkileikkausta tai eksentrisesti eli voimakkaammin yhdeltä puolelta valtimoa ahtauttaen[7].

Valtimon ateroskleroottinen muutos eli plakki koostuu sen tyypistä tai vaiheesta riippuen seuraavista rakenteista[8][9][7]:

Yksinkertaisimmillaan plakit voidaan jakaa rakenteellisesti kolmeen ryhmään:

  • Rasvajuoste: Mikroskooppisesti kerroksittain lipidin täyttämiä makrofageja (vaahtosoluja) ja vähän solunulkoista ja sileälihassolun sisäistä lipidiä. Makroskooppisesti kellertäviä, hieman koholla olevia ja huonosti rajautuvia muutoksia.[7][11]
  • Aterooma: Rasvajuosteen lisäksi suuria solunulkoisia lipidiytimiä, nekroottista solumateriaalia, sidekudosta ja kroonisen tulehduksen solukkoa[7].
  • Komplisoitunut plakki: Aterooman lisäksi kalkkeutumista, haavaumia tai repeämiä, pinnallisia veritulppia tai plakinsisäistä verenvuotoa[7].

Sijainti

Ateroskleroosia esiintyy suurten ja keskisuurten valtimoiden sisimmässä kerrokseksessa, intimassa. Tyypillisimpiin valtimoihin kuuluvat sepelvaltimot, alaraajojen valtimot ja aivovaltimot[12]. Ateroskleroosia kehittyy erityisesti valtimoiden kaareutumis- ja haarautumiskohtiin.[9] Rasvajuosteet ovat tyypillisiä sepelvaltimoissa ja rinta-aortassa, ja ateroomat näiden lisäksi myös vatsa-aortassa, kaulavaltimoissa, aivojen circulus Willisissä ja aortasta lähtevien suonien haaroittumiskohdissa.[7]

Esiintyvyys

Rasvajuosteita esiintyy kaikilla ihmisillä[9]. Esimerkiksi imeväisikäisillä esiintyy normaalisti nopeasti ohimeneviä rasvajuosteita aina välittömästi rintaruokinnan jälkeen[7]. Kokonaan tai suurilta osin ateroskleroosin aiheuttamat sairaudet ovat yleisin kuolinsyy suurimmassa osassa korkean elintason maita[9].

Ateroskleroosia on löydetty muumioista eri aikakausilta sekä erilaisia ruokavalioita ja elämäntapoja noudattavilta kansoilta. The Lancet -lehden vuonna 2013 julkaisemassa tutkimuksessa CT-kuvattiin 137 eri puolilta maailmaa peräisin ollutta muumiota, joista vanhimmat olivat yli 4 000 vuoden ikäisiä. Ateroskleroosia löydettiin niin muinaisen Egyptin, Perun ja Pohjois-Amerikan pueblojen maanviljelijäväestöjen kuin Alaskan metsästäjä-keräilijöiden aleuttienkin muumioista. Tutkijoiden mukaan tämä viittaa siihen, että ateroskleroosi on luontainen osa ihmisen vanhenemista eikä sen esiintyminen ole yhteydessä mihinkään ajanjaksoon, elämäntapaan tai ruokavalioon.[13][14]

Aiheutumismekanismit

Ateroskleroottinen LDL-kolesteroli

Pienet LDL-hiukkaset ovat ateroskleroottisia eli niiden suuri määrä on suoraan verrannollinen ateroskleroosiriskiin[15]. Erityisesti veren apo B -lipoproteiinien suuri määrä suhteessa apo A1 -lipoproteiineihin on itsenäinen sydäninfarktin riskitekijä.[16]

Valtimonkovettumatautia sairastavien potilaiden LDL-kolesterolissa, veriplasmassa ja valtimoiden verisuoniplakissa esiintyy erityisen runsaasti linolihapon hapettumistuotteita, joiden hapettumisaste korreloi suoraan sairauden vakavuuden kanssa.[17]

Dyslipidemia

Dyslipidemialla tarkoitetaan tilaa, jossa veressä on korkea LDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti yli 3,0 mmol/l[7]), matala HDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti alle 1,0 mmol/l[7]), korkea VLDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti yli 2,0 mmol/l[7]) ja korkea triglyseridin pitoisuus (erityisesti yli 2,0 mmol/l[7]). Nämä ovat yhteydessä korkeampaan ateroskleroosin riskiin[7][18]. LDL-kolesteroliarvo ei kuvasta kuitenkaan ateroskleroottisten LDL-kolesterolihiukkasten määrää, vaan ainoastaan verinäytteessä olevien harvojen lipoproteiinihiukkasten sisältämän kolesterolin määrää[19].

Vastasyntyneen LDL- ja HDL-kolesterolin pitoisuudet ovat noin 1 mmol/l[10].

Haitallisen korkeaa kokonaiskolesterolipitoisuutta eli hyperkolesterolemiaa aiheuttavat monet syyt, kuten perinnölliset tekijät (familiaalinen hyperkolesterolemia), diabetes, metabolinen oireyhtymä, lihavuus, hypotyreoosi, nefroottinen oireyhtymä ja maksasairaudet[7].

Kolesterolin aineenvaihdunta

Intimaan ateroskleroosissa kertyvät lipidit ovat pääosin kolesteroliestereitä[9]. Näiden estereiden rasvahappoketjuina on havaittu enemmän tyydyttymättömiä transrasvoja[20]. Seinämään kerääntyy sitä enemmän kolesteroliestereitä, mitä pidempään kolesteroli on valtimon seinämässä ja mitä heikompi kolesterolin poistomekanismi on seinämään tulevan kolesterolin eli pääosin LDL-partikkeleiden määrään nähden (ns. tasapainomalli).[7][9]

Kolesterolin synteesi, kuljetus ja eritys elimistössä on monimutkainen prosessi. Maksasolut tuottavat runsaasti kolesterolia asetyylikoentsyymi-A:sta ja asetoasetyylikoentsyymi-A:sta. Prosessin tärkein säätelijä on HMGCR-entsyymi.[21] Ravinnon kolesteroli taas imeytyy ohutsuolen epiteelisoluihin NPC1L1-proteiinin avulla ja suolessa kolesterolia esteröidään ACAT2-proteiinin vaikutuksesta ja pakataan kylomikroneihin, jotka kulkevat suolen imusuoniston kautta verenkiertoon. Verenkierrossa kylomikroneista siirtyy rasvahappoja endoteelisoluissa hiussuonen ravitseman kudoksen käyttöön endoteelin LPL-entsyymin ja kylomikronin apoproteiini-CII:n vuorovaikutuksessa, jolloin jäljelle jää ns. jäännöskylomikroneita. Jäännöskylomikroneita siirtyy maksasoluihin hepariinisulfaattiproteoglykaanien ja apoproteiini E:n tunnistavien LDL- ja LRP-reseptoreiden vaikutuksesta. Maksasoluissa kolesterolia siirtyy solussa tuotettuihin VLDL-partikkeleihin MTP-proteiinin ja apoproteiini B-100:n avulla ja VLDL-partikkeleita erittyy maksasolusta verenkiertoon. Kylomikroneiden tavoin VLDL-partikkeleista siirtyy endoteelisoluissa rasvahappoja hiussuonen ravitseman kudoksen käyttöön ja jäljelle jää jäännöspartikkelina ns. IDL-partikkeleita. Osa muodostuvista IDL-partikkeleista siirtyy maksasoluihin apoproteiini B-100:n ja LDL- ja LRP-reseptoreiden vuorovaikutuksesta ja osa partikkeleista jää verenkiertoon edelleen kudosten käytettäväksi kunnes jäännöspartikkelina muodostuu LDL-partikkeleita. LDL-partikkelit siirtyvät endoteelisolujen välistä diffuusion vaikutuksesta kudoksen soluvälitilaan (kuten valtimon intimaan[7]) ja täältä edelleen solujen sisään LDL-reseptoreiden välityksellä, missä niistä vapautetaan kolesterolia lysosomeissa solujen käyttöön. Soluissa olevaa kolesterolia muunnetaan LCAT-proteiinin vaikutuksesta takaisin kolesterolirasvahappoestereiksi, joita siirretään HDL-partikkeleihin, jotka kulkevat endoteelin tai imusuoniston kautta takaisin verenkiertoon. Veressä HDL-partikkeleiden kolesteroliestereitä taas siirtyy muihin lipoproteiinipartikkeleihin CETP-proteiinin vaikutuksesta.[21]

Valtimon seinämässä LDL-partikkelit voivat intiman solunulkoisessa tilassa ollessaan takertua apoB-100-proteiininsa vaikutuksesta soluväliaineen proteiineihin ja joutua näin pitkäksi ajaksi tilassa olevien entsyymien ja hapettavien aineiden muuntelemaksi[10]. Tämä hidastaa huomattavasti niiden poistamista[22]. Intiman makrofagit kykenevät poistamaan muuntuneita LDL-kappaleita hajottamalla niitä jätereseptoreiden, fagosytoosin ja lysosomien avulla, siirtämällä niiden kolesterolia HDL-partikkeleihin ABC-kuljetusproteiinien avulla, tai kulkemalla itse ulos intimasta. HDL-partikkelit kulkeutuvat takaisin verenkiertoon endoteelin ja median imusuoniston kautta ja kolesteroli siirtyy maksaan HDL-reseptoreiden ja maksalipaasin avulla tai VLDL- ja LDL-partikkeleihin CETP-proteiinin avulla ja näistä edelleen maksaan LDL-reseptoreiden avulla.[10][7]

APO A-1 Milano -proteiinin on havaittu ehkäisevän valtimonkovettumistautialähde?.

Verenkierto

Hemodynaamiset tekijät kuten veren virtauksen ja verenpaineen aiheuttama mekaaninen rasitus valtimon seinämään lisää sen intimakerroksen paksuutta, mikä altistaa seinämän kohdan ateroskleroosille[9][7] Adaptiivisessa paksuuntumisessa ei ole kyse varsinaisesta fibroosista vaan valtimon seinämän sopeutumisesta siihen kohdistuvaan rasitukseen[23]. Kohonnut verenpaine tai verenpainetauti on kuitenkin merkittävä ateroskleroosin riskitekijä[18][16].

Tulehdus

Immuunipuolustusjärjestelmän syöjäsolut eli makrofagit vangitsevat seuraavaksi hapettuneet LDL-hiukkaset ja niiden sisältämät rasvat sisäänsä muuttuen niin sanotuiksi vaahtosoluiksi, joiden yhteenkertyminen aiheuttaa kellertäviä rasvajuosteita. Jos prosessi etenee edelleen, valtimon lihaskerroksesta saapuu sileälihassoluja, jotka sieppaavat rasvoja sisäänsä. Tällöin rasvajuoste paksuuntuu.[22]

Ateroskleroottisessa plakissa on krooninen tulehdus. Intiman solut erittävät tulehdusvälittäjäaineita, sytokiineja, kasvutekijöitä, kemotaktisia aineita, adheesiomolekyylejä sekä proteiineja ja lipidejä hajottavia entsyymejä, mikä lisää edelleen monosyyttien, makrofagien, T-lymfosyyttien ja sileälihassolujen määrää ja aktiivisuutta intimassa.[10][7][21] Krooninen tulehdus vaikuttaa aterooman kasvumekanismeissa ja repeämisessä; repeämälle alttiissa plakeissa on ohut sidekudoskatto ja usein paljon tulehdussoluja, jotka erittävät sidekudoskattoa heikentäviä matriksin metalloproteinaaseja (MMP).[24]

Lipidistä täyttyvät makrofagit kuolevat lopulta apoptoottisesti tai nekroottisesti vapauttaen sisältämänsä lipidin solunulkoiseen tilaan, mikä aiheuttaa ateroomissa esiintyvät suuret nekroottiset rasvaytimet.[10]

Valtimon seinämän plakin sidekudoistuminen eli fibroosi johtuu tulehdusreaktiossa aktivoituneiden makrofagien, verihiutaleiden ja endoteelisolujen erittämistä sytokiineistä ja kasvutekijöistä, jotka lisäävät sileälihassolujen ja sidekudoksen tuotantoa.[9] Erityisesti nekroottisen rasvaytimen muodostuminen käynnistää tämän fibroottisen reaktion[10]. Valtimon intimassa olevat sileälihassolut ovat peräisin mediakerroksesta, jossa ne aktivoituvat, lisääntyvät ja siirtyvät intimaan ateroskleroosin edetessä. Sähköisesti varautuneiden sidekudosproteiinien lisääntyminen hidastaa entisestään lipoproteiinipartikkeleiden kulkemista intimassa, mikä lisää edelleen niiden kemiallista muuntumista, fuusioitumista ja kerääntymistä[7].

Ateroskleroosiin liittyy myös elimistön lievä tulehdus (engl. low-grade inflammation), jota voidaan arvioida herkän CRP-testin avulla [25].

Endoteelin toimintahäiriö

Valtimon seinämän endoteeli vaikuttaa ratkaisevasti siihen, mitä seinämän sisään kulkeutuu ja kuinka runsaasti. Endoteelin toiminnan häiriintyminen muuntuneiden LDL-partikkeleiden, sytokiinien ja kasvutekijöiden johdosta lisää tulehdusreaktiota ja aktivoituneiden monosyyttien, makrofagien, verihiutaleiden ja sidekudoksen määrää plakissa.[9] Endoteelin vauriokohdissa LDL-hiukkasten kerääntyminen on runsaampaa[21]. Myös lymfosyyttien tarttuminen endoteeliin ja siirtyminen valtimon seinämään lisääntyy.[7].

Hyytymisjärjestelmä

Fibrinogeenin ja faktori VII:n pitoisuus veressä on yhteydessä verihyytymien muodostumiseen ateroskleroottisessa plakissa eli aterotromboosiin[9].

Mikrobit

Jotkin infektiotaudit ja bakteerit on liitetty ateroskleroosin kehittymiseen[7][24]. Tunnetuimpia näistä ovat keuhkoklamydia[26], kariesta[26] ja ikenien sekä hampaiden kiinnityskudosten kroonisia tulehduksia[27][28][12] aiheuttavat bakteerit sekä klamydia- ja sytomegalovirusinfektiot[7]. Ihmisen elinaikanaan sairastamien infektioiden kokonaismäärä on yhteydessä valtimonkovettumataudin riskiin[26].

Riskitekijät

INTERHEART-tutkimuksessa mitatuista tekijöistä tupakointi, psyykkinen pahoinvointi, diabetes, kohonnut verenpaine ja veren korkea apoB/apoA1-lipoproteiinisuhde olivat voimakkaimmin itsenäisesti yhteydessä sydäninfarktiin kulttuurista, iästä ja sukupuolesta riippumatta[16]. Vuonna 2021 julkaistussa Harvardin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että diabetes sekä lipoproteiini-insuliiniresistenssi korreloivat voimakkaimmin sairastumisriskin kanssa etenkin alle 55-vuotiailla naisilla[29].

Tupakointi

Tupakka on keskeinen sydäninfarktin riskitekijä[16]. Tupakoinnin lopettaminen on edelleen tärkeimpiä vaiheita ateroskleroosin aiheuttaman sydäninfarktin hoidossa. Tupakan savun aineiden on ajateltu muun muassa vaurioittavan valtimon sisäpintaa eli endoteeliä[30].[7]. Nikotiinin on lisäksi havaittu aiheuttavan verisuonten lihassolujen vanhenemista[31].

Korkea verensokeri ja diabetes

Veren suuri sokeripitoisuus lisää suuresti ateroskleroosin riskiä myös muilla kuin diabeetikoilla. Ateroskleroosin esiityntyvyys on lähes kaksinkertainen niillä, joiden veren pitkäaikaista glukoosipitoisuutta kuvaava sokerihemoglobiiniarvo on 6,4 % eli 1,6 prosenttiyksikköä yli viitearvon. Jo 0,2 prosenttiyksikön ylitys nostaa riskiä 27 prosentilla.[32] Diabetes korreloi voimakkaimmin sairastumisriskin kanssa etenkin alle 55-vuotiailla naisilla[29].

Diabeettiset tilat aiheuttavat erityisesti alaraajojen valtimoiden ateroskleroosia – taudin myöhäisvaiheissa lähes aina[7]. Vaikutus välittyy osittain korkean veren sokeripitoisuuden eli hyperglykemian [33], LDL- ja HDL-glykosylaatio ja verihiutaleiden voimistuneen adheesion[7] kautta. Korkea verensokeri kiihdyttää inflammaatiota aiheuttavien geenien toimintaa[34]. Insuliiniresistenssi tappaa myös verisuonten lihassoluja[35].

Ientulehdus

Ientulehdusta sairastavilla esiintyy muita enemmän ateroskleroosia. Suurimmassa osassa ientulehdukseen liittyvistä hoitokokeista on myös havaittu, että ientulehduksen hoito laskee verenpainetta, parantaa veren rasvaprofiilia ja verisuonten endoteelin toimintaa, hillitsee matala-asteista tulehdusta ja parantaa myös diabeteksen sokeritasapainoa.[36]

Ientulehduksen hoito parantaa myös diabeteksen sokeritasapainoa[36].

Muut sairaudet

Psoriasis lisää ateroskleroosin riskiä[37].

Ravinto

Runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ravinto suurentaa LDL-kolesterolihiukkasten kokoa, millä on sydän ja verisuonitaudin riskiä vähentävä vaikutus[38]. Runsaasti tyydyttymätöntä rasvaa sisältävä ruokavalio lisää riskiä, koska paljon tyydyttymätöntä rasvaa sisältävät LDL-hiukkaset hapettuvat enemmän kuin paljon tyydyttynyttä rasvaa sisältävät[39]. Verisuonten sisäpinnan solut hapettavat poikkeuksellisen herkästi runsaasti linolihappoa sisältävää LDL-kolesterolia. Valtimonkovettumatautia sairastavien potilaiden LDL-kolesterolissa, veriplasmassa ja valtimoiden verisuoniplakissa esiintyykin erityisen runsaasti linolihapon hapettumistuotteita, joiden hapettumisaste korreloi suoraan sairauden vakavuuden kanssa.[40] Lisäksi on havaittu, että repeytynyt plakki sisältää enemmän tyydyttymätöntä kuin tyydyttynyttä rasvaa[41][42].

Sokerin sisältämän fruktoosin on havaittu aiheuttavan verisuonten sisäseinien endoteelisolujen tulehdusta[43].

Päivittäinen vihannesten ja hedelmien nauttiminen vähentää jonkin verran sydäninfarktin riskiä[16]. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen viljalla, hedelmillä ja vihanneksilla siinä määrin, että veren kolesterolipitoisuus vähenee, lisää kuitenkin yli 50 prosentilla sydänsairaiden naisten riskiä saada sydänkohtaus[44].

Psyykkinen pahoinvointi

Elämänkriisien, stressin, rahahuolien ja masennuksen kasautuminen sekä omien vaikutusmahdollisuuksien vähäisyyden kokemus on itsenäisesti ja voimakkaasti yhteydessä sydäninfarktiin[16].

Merkittävä lihavuus

Merkittävä lihavuus[9] altistaa valtimonkovettumataudille. Osittain vaikutus välittyy lihavuuden aiheuttaman pitkäaikaisen lievän tulehduksen kautta. Ihonalaisessa rasvakerroksessa syntyvä adiponektiini-hormoni hillitsee tulehdusta ja estää plakkien muodostumista. Kyseisen hormonin määrä on suurimmillaan niillä, joilla on normaalin paksuinen ihonalainen rasvakerros, mutta sen määrä vähenee rasvakerroksen lisääntyessä.[45] Niillä, joilla on suuri vyötärönympärys suhteessa lantionympärykseen, esiintyy noin 60 prosenttia enemmän sydänkohtauksia kuin niillä, joilla on kapea vyötärö. Sen sijaan keskipaksun vyötärön omaaminen ei lisää kovin paljoa infarktiriskiä kapeavyötäröisiin verrattuna.[16]

Iän ja sukupuolen merkitys

Rasvajuosteita alkaa varsinaisesti kerääntyä murrosiän jälkeen, yleisimmin rinta-aorttaan ja sepelvaltimoihin[7]. Naiset sairastuvat valtimotauteihin noin kymmenen vuotta vanhempina kuin miehet, mikä välittyy osittain estrogeenin valtimovaikutusten kautta.[12]

Fyysinen passiivisuus

Vähäinen liikunta lisää valtimotaudin riskiä[12] ja fyysisen aktiivisuuden harjoittaminen vähintään neljä tuntia viikossa on havaittu vähentävän jonkin verran sydäninfarktin riskiä.[16]

Geneettiset tekijät

Ateroskleroonin riski on suurempi niillä, joiden suvussa on esiintyvyt sairautta[9]. Suomalaiseen tautiperimään kuuluu geenivirheitä eli tiettyjä geenivariantteja, joiden vuoksi eräissä suvuissa esiintyy erittäin korkeita kolesterolipitoisuuksia.[18]

Vaikutukset

Verenkierto

Ateroskleroosi laskee valtimon joustavuutta. Ateroskleroosi voi pienentää valtimon läpimittaa, mikä vähentää verenkiertoa ahtauman ääreispuolella oleviin kudoksiin eli aiheuttaa iskemiaa.[9] Suuri plakki tekee veren virtauksesta plakin kohdalla nopeaa ja pyörteistä, mikä lisää plakin pinnan kulutusta (eroosio), tromboosia ja embolisaation riskiä[10].

Iskemia aiheuttaa ennen kaikkea runsaasti energiaa tarvitsevan lihaskudoksen hapenpuutetta eli hypoksiaa ja lopulta valtimon ravitseman alueen kuolion eli infarktin[9]. Erityisesti plakin repeämän aiheuttama äkillinen tromboosi voi pysäyttää verenkierron nopeasti[10].

Embolisaatio

Ateroskleroottisesta plakista voi sen revetessä tai trombosoituessa irrota verenkiertoon kudosmassaa eli embolia, joka kulkeutuu valtimoa pitkin kunnes hajoaa tai kiilautuu suoneen tukkien suonen äkillisesti. Tällainen ateroskleroosin aiheuttama embolisaatio tukkii yleisimmin aivojen ja alaraajojen valtimoita, kun taas paikallisempi veritulpan muodostuminen tukkii yleisemmin sydämen ja suolen valtimoita.[7]

Oireet

Iskemian aiheuttamat oireet alkavat ateroskleroosin aiheuttamissa taudeissa vasta, kun yli puolet suonesta on tukossa tai suoni tukkeutuu tromboosin tai embolian vuoksi kokonaan äkillisesti[12].

Tyypillisessä vakaan sepelvaltimotaudin rasitusrintakivussa rintakehän alla tuntuu epämukavuutta tai kipua, joka ilmenee fyysisen ponnistelun tai voimakkaan tunnetilan aiheuttamassa rasituksessa, kestää alle 10 minuuttia ja helpottaa levolla tai nitraattilääkkeellä muutamissa minuuteissa. Rasitusrintakipua kutsutaan epätyypilliseksi, jos vain kaksi edellisistä piirteistä täyttyy. Tuntemus kuvataan joskus myös närästykseksi, paineeksi, hengenahdistukseksi tai pahoinvoinniksi. Oireen vaikeutta voidaan arvioida CCS-luokituksella, joka jakaa oiretta aiheuttavan rasitustason ja oireen aiheuttaman toimintakyvyn laskun neljään luokkaan (I-IV).[46]

Alaraajojen valtimotauti on yleensä oireeton[47], mutta se voi aiheuttaa rasituskipua, lepokipua ja kudosvauriota kuten huonosti paranevan haavan tai kuolion. Alaraajan lihasten hapenpuute ilmenee verenkierron huonontuessa ensin katkokävelynä. Katkokävelyllä eli klaudikaatiolla tarkoitetaan oiretta, jossa alaraajan rasituskipu pakottaa toistuvasti pysähtymään tai hiljentämään vauhtia ja kipu häviää noin 5–15 minuutissa riittävän levon jälkeen. Kivun sijainti riippuu tukoksen sijainnista. Säären valtimon tukos voi aiheuttaa kivun sijasta jalanpohjan tunnottomuutta. Taudin edetessä alaraajan kriittinen iskemia aiheuttaa lepokipua. Lepokipu johtuu siitä, että makuuasento laskee valtimon hydrostaattista painetta. Lievä iskemia voi olla myös oireeton etenkin silloin, jos potilas ei kävele pitkiä matkoja. Alaraajojen valtimotauti on oireettomanakin osoitus siitä, että myös sepel- ja aivovaltimot ovat ahtautuneet.[48][49][47][50]

Aivojen valtimosuonten tukosoire riippuu siitä, missä aivoalueella tukoksen aiheuttama infarkti on. Tyypillisin oire on toispuolinen tunnottomuus ja lihasheikkous, joka näkyy ja tuntuu raajojen lisäksi myös kasvoissa niin, että toisen puolen suupieli ja silmäluomi eivät ole kohotettavissa ja roikkuvat. Puhe alkaa herkästi sammaltaa (dysartria). Aivojen hapenpuute voi myös aiheuttaa pahoinvointia, huimausta tai näköhäiriöitä. Joskus aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat keinuttavaa ja etovaa oloa tai kovaa päänsärkyä.[12]

Sairaudet

Ateroskleroosin aiheuttamiin sairauksiin kuuluvat muun muassa iskeemiset sydänsairaudet, kuten sepelvaltimotauti, sepelvaltimotautikohtaus (engl. acute coronary syndrome, ACS), epästabiili angina pectoris (engl. unstable angina pectoris, UAP) ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (engl. non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) sekä ST-nousuinfarkti (STEMI). Sairauksiin kuuluvat myös iskeemiset aivoverenkiertohäiriöt (AVH) kuten aivoinfarkti ja ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (engl. transient ischaemic attack, TIA), ja muiden valtimoalueiden taudit, kuten alaraajojen tukkivan valtimotaudin aiheuttama alaraajaiskemia ja suolen mesenteriaali-iskemia.

Vatsa-aortan ateroskleroosi aiheuttaa välilevyrappeumaa[51].

Suurten kaula- ja aivovaltimoiden ateroskleroosi aiheuttaa noin 21 % kaikista aivoinfarkteista. Kallonsisäisten pienten suonten tauti, jossa ateroskleroosi on myös keskeisenä syynä, aiheuttaa noin 21 % kaikista aivoinfarkteista. Sepelvaltimoiden ateroskleroosi lisää myös sydänperäisiä embolisaatioita, jotka aiheuttavat noin 26 % aivoinfarkteista. Noin 23 % aivoinfarkteista jää tutkimusten jälkeen salasyntyisiksi.[52]

Alaraajojen tukkivaan valtimotautiin säären valtimoissa liittyy erityisen huono ennuste, sillä kolmen vuoden kuolleisuustodennäköisyys on pahimmillaan 33 prosenttia[53][54]. Tauti tunnetaan ja tunnistetaan huonommin kuin sepel- ja aivovaltimotaudit, mikä heikentää ennaltaehkäisyä, diagnoosia ja hoitoa. Alaraajojen valtimotautiin liittyy myös suuri sydän- ja aivoinfarktiriski[48] ja jalkojen kriittiseen iskemiaan liittyy koko elimistön tulehdustila[54].

Aortassa valtimon seinämän heikentyminen voi johtaa lopulta ateroskleroottiseen aneurysmaan eli laajentumaan. Seinämän heikentyminen voi johtaa myös seinämien kerrosten irtoamiseen toisistaan (dissekaatio) tai seinämän repeämiseen (ruptuura).[7]

Ateroskleroosin aiheuttamat aivoverenkiertohäiriöt lisäävät myös Alzheimerin taudin riskiä[55].

Toimenpiteet

Diagnostiikka

Valtimotaudin riskiä voidaan arvioida matala-asteisesta tulehduksesta kertovan herkän CRP kokeen avulla[56][57]. Jo lievästi kohonnut herkän CRP:n arvo korreloi lisääntyneen ateroskleroosiriskin kanssa[58]. Vuonna 2018 käyttöön otettu,[59] Suomessa kehitetty, kroonista matala-asteista tulehdusta ja valtimotaudin solumuutoksia kuvastavien keramidi-lipidien määritys[60] eli CERT- (Coronary Event Risk Test) eli Hertta-testi[61] ennustaa muita lipiditestejä paremmin sydän ja verisuonisairauksien riskiä[62]. Myös hapettunut LDL-kolesteroli (LDLox) lisää ateroskleroosin riskiä. LDLox:in määrä voidaan mitata suoraan verinäytteestä entsyymi-immunologisella menetelmällä[63].

Kroonisen alaraajaiskemian diagnoosi varmennetaan mittaamalla nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI), varvaspaine tai transkutaaninen happiosapaine[49]. Muita diagnoosikriteereitä ovat nilkan sykkeiden puuttuminen ja parantumaton haava tai kuolio jalassa.[48]

Hoito

Alaraajojen valtimonkovettumataudista johtuvaa katkokävelyä hoidetaan ensisijaisesti siihen suunnitellun kävelyharjoittelun avulla. Jos elintapa- ja lääkehoito ei lievitä katkokävelyoireita, valtimotukos poistetaan ohitussiirteen avulla tai laajentamalla valtimoahtaumaa suoneen asetettavalla pallokatetrilla.[47]

Lääkehoito

Statiinit ovat ateroskleroosin aiheuttamien sairauksien hoidossa runsaasti käytettyjä lääkeaineita, joiden sivuketju muistuttaa yhtä kolesterolisynteesin välituotetta eli on tämän rakenneanalogi. Statiinien pääasiallinen terapeuttinen vaikutusmekanismi on vähentää LDL-partikkeleiden määrää plasmassa ja valtimon seinämän intimassa vähentämällä maksasolujen HMGCR-entsyymin aktiivisuutta, kolesterolisynteesiä ja kolesterolipitoisuutta. LDL-kolesterolin pitoisuus vähenee statiinihoidosta riippuen maksimissaan noin 20–55 % 7–10 hoitopäivän jälkeen.[64]

Lähteet

  1. ↑ a b Pertti Mustajoki: Lääkärikirja Duodecim 105.2019. Kustannus Oy Duodecim. Viitattu 12.04.2020.
  2. ↑ CRP varmistaa diagnoosin Potilaanlääkärilehti.fi. Viitattu 16.6.2020.
  3. ↑ Yleistietoa valtimotaudista (ateroskleroosi). Terve.fi, Viitattu 27.2.2020
  4. ↑ Lääketieteen sanasto Kustannus Oy Duodecim. Viitattu 12.04.2020.
  5. ↑ Raili Leino: Verisuonikalkkeuma onkin katoavaa tavaraa Tekniikkatalous. Viitattu 16.6.2020.
  6. ↑ MeSH / FinMeSH. URL: https://finto.fi/mesh/fi/page/?clang=en&uri=D001162. Viitattu 25.5.2020.
  7. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab Markus Mäkinen: ”Ateroskleroosi”, Patologia. Kustannus Oy Duodecim, 2012.
  8. ↑ Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Rosenfeld ME, Schwartz CJ, Wagner WD, Wissler RW. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis atherosclerotic lesion types advanced by histology type IV lesions.Circulation. 1995; 92:1355–1374.
  9. ↑ a b c d e f g h i j k l m n ”Ateroskleroosi”, Ravitsemustiede. Kustannus Oy Duodecim, 2012.
  10. ↑ a b c d e f g h i Petri Kovanen, Markku Pentikäinen ja Jorma Viikari: ”Ateroskleroosin synty”, Endokrinologia. Kustannus Oy Duodecim, 2010.
  11. ↑ Stary, Herbert C., et al. "A definition of initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association." Circulation 89.5 (1994):2462–2478.
  12. ↑ a b c d e f Hengenvaarallisen valtimotaudin oireet voivat olla salakavalat – Lääkäri kertoo merkeistä, joita moni ei yhdistä sairauteen Helsingin Sanomat. 17.12.2019. Viitattu 19.3.2020.
  13. ↑ Atherosclerosis across 4000 years of human history: the Horus study of four ancient populations 6–12.4.2013. The Lancet (Sciencedirect.com). Viitattu 7.8.2013.
  14. ↑ Joy Y. Kiddie: The Paleo Diet – Did it Ever Prevent Hardening of the Arteries? 10.4.2013. Team Works Health Clinic. Viitattu 10.8.2013.
  15. ↑ HUSlab. Tutkimusohjekirja. Viitattu 22.1.2020. https://huslab.fi/ohjekirja/20705.html
  16. ↑ a b c d e f g h Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet, 11.9.2004, nro 9438, s. 937–952. PubMed:15364185. doi:10.1016/S0140-6736(04)17018-9. ISSN 0140-6736. Artikkelin verkkoversio. English
  17. ↑ James J. DiNicolantonio, James H. O’Keefe: Omega-6 vegetable oils as a driver of coronary heart disease: the oxidized linoleic acid hypothesis. Open Heart, 1.10.2018, nro 2, s. e000898. PubMed:30364556. doi:10.1136/openhrt-2018-000898. ISSN 2053-3624. Artikkelin verkkoversio. en
  18. ↑ a b c Hiltunen, Holmberg, Jyväsjärvi, Kaikkonen, Lindblom-Ylänne, Nienstedt, Wähälä: Galenos – Johdanto lääketieteen opintoihin, s. 457. Helsinki: WSOY, 2010. ISBN 978-951-0-33085-2.
  19. ↑ https://huslab.fi/ohjekirjan_liitteet/tutkimustiedotteet/tutkimustiedotteet_2008/2008_58_kol_ldl_kl_kemia_2.pdf
  20. ↑ Dietary trans fatty acids and composition of human atheromatous plaques. European Journal of Nutrition (2004) 43:313–31
  21. ↑ a b c d Heikki Ruskoaho: ”Dyslipidemiat ja niiden hoidon tavoitteet”, Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Kustannus Oy Duodecim, 2018.
  22. ↑ a b Yleistietoa valtimotaudista (ateroskleroosi). Terve.fi, Viitattu 27.2.2020
  23. ↑ Stary, Herbert C., et al. "A definition of the intima of human arteries and of its atherosclerosis-prone regions. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association." Arteriosclerosis and thrombosis: a journal of vascular biology 12.1 (1992):120–134.
  24. ↑ a b Jaana Renko: Bacterial DNA Signatures in Arterial Inflammation. Tampereen yliopisto, 2008
  25. ↑ HUSLAB - C-reaktiivinen proteiini, herkkä, seerumista huslab.fi. Viitattu 21.3.2020.
  26. ↑ a b c Infektiot lisäävät valtimoiden kovettumisen riskiä
  27. ↑ Ientulehduksella on yhteys sydän- ja verisuonitauteihin Sydänliitto. Viitattu 23.11.2020.
  28. ↑ PARODONTIITTI JA ATEROOMAN MUODOSTUS SEPELVALTIMOTAUDISSA. Pekka Ruokanen. http://jultika.oulu.fi/files/nbnfioulu-201906052352.pdf
  29. ↑ a b Validate User jamanetwork.com. Viitattu 9.4.2021.
  30. ↑ Tupakointi ja koronavirus - Suomen ASH ry Suomen ASH ry. Viitattu 29.4.2020.
  31. ↑ Ann Marie Centner, Pradeep G. Bhide, Gloria Salazar: Nicotine in Senescence and Atherosclerosis. Cells, 22.4.2020, nro 4. PubMed:32331221. doi:10.3390/cells9041035. ISSN 2073-4409. Artikkelin verkkoversio.
  32. ↑ Rossello Xavier, Raposeiras-Roubin Sergio, Oliva Belén, Sánchez-Cabo Fátima, García-Ruíz José M., Caimari Francisca: Glycated Hemoglobin and Subclinical Atherosclerosis in People Without Diabetes. Journal of the American College of Cardiology, 8.6.2021, nro 22, s. 2777–2791. doi:10.1016/j.jacc.2021.03.335. Artikkelin verkkoversio.
  33. ↑ Aronson, Doron & Rayfield, Elliot J.: How hyperglycemia promotes atherosclerosis: molecular mechanisms. Cardiovascular Diabetology, Viitattu 15.3.2020.
  34. ↑ Reddy Marpadga A., Das Sadhan, Zhuo Chen, Jin Wen, Wang Mei, Lanting Linda: Regulation of Vascular Smooth Muscle Cell Dysfunction Under Diabetic Conditions by miR-504. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 1.5.2016, nro 5, s. 864–873. PubMed:26941017. doi:10.1161/ATVBAHA.115.306770. Artikkelin verkkoversio.
  35. ↑ The cause of atherosclerosis is unknown… or is it? Designed By Nature. 11.10.2020. Viitattu 17.10.2020. (englanniksi)
  36. ↑ a b Pirkko Pussinen ja Susanna Paju: Kansanterveydellisesti tärkeää työtä Apollonia. 25.2.2020. Viitattu 20.2.2021. (englanniksi)
  37. ↑ Nivelpsoriasis. PERUSTIETOA SAIRASTUNEILLE,HEIDÄN LÄHEISILLEEN JA TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISILLE. Julkaisija: Suomen Reumaliitto ry, Psoriasisliitto ry. https://psori.fi/wp-content/uploads/2017/02/Nivelpsoriasis.pdf
  38. ↑ Red and White Meats Are Equally Bad for Cholesterol. June 4, 2019. https://www.ucsf.edu/news/2019/06/414606/red-and-white-meats-are-equally-bad-cholesterol
  39. ↑ M. Aviram, B. Fuhrman: LDL oxidation by arterial wall macrophages depends on the oxidative status in the lipoprotein and in the cells: role of prooxidants vs. antioxidants. Molecular and Cellular Biochemistry, 1998-11, nro 1-2, s. 149–159. PubMed:9823020. ISSN 0300-8177. Artikkelin verkkoversio.
  40. ↑ James J. DiNicolantonio, James H. O’Keefe: Omega-6 vegetable oils as a driver of coronary heart disease: the oxidized linoleic acid hypothesis. Open Heart, 1.10.2018, nro 2, s. e000898. PubMed:30364556. doi:10.1136/openhrt-2018-000898. ISSN 2053-3624. Artikkelin verkkoversio. en
  41. ↑ Relation of Plaque Lipid Composition and Morphology to the Stability of Human Aortic Plaques. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997 Jul;17(7):1337–45. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.atv.17.7.1337
  42. ↑ Dietary trans fatty acids and composition of human atheromatous plaques. European Journal of Nutrition (2004) 43 : 313–31 Taulukko 2. https://www.pum.edu.pl/__data/assets/file/0008/20420/Dietary-trans-fatty-acids-and-composition-of-human-atheromatous-plaques.pdf
  43. ↑ Olena Glushakova, Tomoki Kosugi, Carlos Roncal, Wei Mu, Marcelo Heinig, Pietro Cirillo: Fructose induces the inflammatory molecule ICAM-1 in endothelial cells. Journal of the American Society of Nephrology: JASN, 2008-09, nro 9, s. 1712–1720. PubMed:18508964. doi:10.1681/ASN.2007121304. ISSN 1533-3450. Artikkelin verkkoversio.
  44. ↑ Timothy David Noakes: Hiding unhealthy heart outcomes in a low-fat diet trial: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial finds that postmenopausal women with established coronary heart disease were at increased risk of an adverse outcome if they consumed a low-fat ‘heart-healthy’ diet. Open Heart, 1.7.2021, nro 8, s. e001680. PubMed:34290045. doi:10.1136/openhrt-2021-001680. ISSN 2053-3624. Artikkelin verkkoversio. en
  45. ↑ Jani kaaro: Rasva säätelee terveyttä. Hyvä Terveys 21.3.2011.
  46. ↑ Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 03.05.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  47. ↑ a b c Kustannus Oy Duodecim: Alaraajojen tukkiva valtimotauti huonontaa jalkojen verenkiertoa Duodecim - Terveyskirjasto. Viitattu 20.4.2020.
  48. ↑ a b c Alaraajojen tukkiva valtimotauti www.kaypahoito.fi. Viitattu 20.4.2020.
  49. ↑ a b Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä www.kaypahoito.fi. Viitattu 20.4.2020.
  50. ↑ Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 03.05.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  51. ↑ Nikamien madaltuminen ja valtimoiden kalkkiutuminen? Hyvä Terveys. 10.4.2013. Viitattu 15.9.2020.
  52. ↑ Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 25.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  53. ↑ Jalkojen valtimonkovettumatauti on huonosti tunnettu ja tappava www.iltalehti.fi. Viitattu 6.4.2020.
  54. ↑ a b Perifeerinen valtimonkovettumatauti on tappava Lääkärilehti.fi. Viitattu 6.4.2020.
  55. ↑ Pentti Tienari, Liisa Myllykangas, Tuomo Polvikoski ja Heikki Tanila: ”Alzheimerin taudin ilmenemiseen myötävaikuttavia tekijöitä”, Muistisairaudet. Kustannus Oy Duodecim, 2015.
  56. ↑ HUSLAB - C-reaktiivinen proteiini, herkkä, seerumista huslab.fi. Viitattu 21.3.2020.
  57. ↑ CRP varmistaa diagnoosin Potilaanlääkärilehti.fi. Viitattu 16.6.2020.
  58. ↑ Mistä herkkä CRP-tutkimus kertoo? (päivitetty 2020) Puhti. 21.6.2018. Viitattu 18.6.2020.
  59. ↑ Uusi verinäytteestä tehtävä testi ennakoi aiempaa paremmin sydäninfarktin tai -kuoleman riskin Aamulehti. 20.3.2018. Viitattu 26.12.2020.
  60. ↑ Lääkäreiden usein kysytyt kysymykset | Hertta hertta.fi. Viitattu 26.12.2020.
  61. ↑ Sydän- ja diabetesriskitesti www.mehilainen.fi. Viitattu 25.12.2020.
  62. ↑ Lääkäreiden usein kysytyt kysymykset | Hertta hertta.fi. Viitattu 26.12.2020.
  63. ↑ Hapettunut LDL-kolesteroli (10069 S –LDLox) – SYNLAB | laboratorio www2.synlab.fi. Viitattu 11.8.2020.
  64. ↑ Heikki Ruskoaho: ”Statiinit”, Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Kustannus Oy Duodecim, 2018.

Aiheesta muualla

Noudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Ateroskleroosi&oldid=19913127”