Selkäkipu

Wikipediasta
Siirry navigaatioon Siirry hakuun
Punertavana näkyvä keskimmäinen välilevy on madaltunut. Punertavilla alueilla on myös tulehduksellisia Modic-muutoksia, jotka aiheuttavat kipua ainakin geenivirheen omaavilla potilailla.
Selkärangan rakenteita.

Selkäkipu tarkoittaa selän alueella esiintyvää kipua, jonka luonne voi vaihdella tylpästä jomotuksesta syvään vihlontaan[1].

Alaselän kipu on suurin vammaisuuden aiheuttaja kaikissa maailman maissa ja lisäksi kolmanneksi suurin työkyvyttömyyden aiheuttaja.[2] Kyseessä on vaikeaselkoinen sairaus, jonka objektiivinen diagnosointi on hankalaa käytössä olevilla tutkimusmenetelmillä[3].

Akuutti selkäkipu uusii arvioiden mukaan 60–86 prosentissa tapauksia. Kivun uusiminen on yleisintä 12 kuukauden sisällä ensimmäisen kipujakson alkamisesta[4]. Liikuntaharjoitteiden avulla on mahdollista pienentää jonkin verran kivun uusiutumisriskiä[5].

Selkäkipu kroonistuu noin joka viidennellä potilaalla, mikä tarkoittaa sitä, että kivun paraneminen kestää yli kolme kuukautta tai että se ei parane lainkaan[6]. Kroonisesta selkäkivusta kärsivä saa oireita usein esimerkiksi imuroinnin tai lasten pukemisen kaltaisten etukumarien työasentojen yhteydessä tai paikoillaan istumisen tai seisomisen yhteydessä[3].

Selkäkipu liittyy useimmiten selän rakenteellisiin vaurioihin, jotka saattavat johtaa selän rakenteiden laaja-alaiseen ja kivuliaaseen rappeutumiseen[7]. Lähes 90 prosentissa tapauksista kyse on epäspesifistä eli määrittämättömästä selkäkivusta, joka johtuu yleisimmin välilevyn repeämisen aiheuttamasta tulehduksesta[8] tai kaari- eli fasettinivelen tulehduksesta johtuvasta nivelrikosta.[6]

Selkäkivun vaikutusta potilaan toimintakykyyn voidaan arvioida Oswestryn indeksillä, joka kuvaa kivun voimakkuutta sekä suoriutumista jokapäiväisista toimista, nostamisista, kävelystä, istumisesta, seisomisesta, nukkumisesta, matkustamisesta, sosiaalisesta elämästä ja sukupuolielämästä[9].

Esiintyvyys[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lähes 80 prosentilla ihmisistä on jossakin elämänvaiheessa päivittäisiä toimia haittaavaa alaselän kipua.[10] Lähes kymmenen prosenttia maapallon väestöstä kärsii alaselän kivusta, jota podetaan eniten Länsi-Euroopassa, Pohjois-Afrikassa ja Keski-Idässä. Alaselän kipu on suurin vammaisuuden aiheuttaja kaikissa maailman maissa ja lisäksi kolmanneksi suurin työkyvyttömyyden aiheuttaja. Suomessa alaselkäkipu oli yksityisen Terveystalon lääkäreiden antama toiseksi yleisin diagnoosi heti flunssan jälkeen, ja siitä johtuvia yhteenlaskettuja sairauslomapäivä oli kaikkein eniten[11]. Selkäsairauden vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä olevien määrä lähes puolittui kuitenkin runsaassa kymmenessä vuodessa vuosituhannen vaihteen 46 100 eläkeläisestä[10] 26 600 eläkeläiseen vuonna 2012[12].

Naisilla esiintyy työiässä nykyisin hieman enemmän selkäkipuja kuin miehillä. Eläkeiässä naisten selkäkivut lisääntyvät vielä hieman, kun taas miesten selkäkivut vähenevät selvästi[13]. Tämä saattaa liittyä siihen, että osteoporoosi on naisilla yleisempää[14][15]. Selkäkipuoireyhtymää sairasti 2000-luvun alussa 11 prosenttia suomalaisista naisista ja 10 prosenttia miehistä, kun vastaavat luvut olivat 1970-luvun lopussa 16 prosenttia naisista ja 18 prosenttia miehistä[16]. Kroonisen selkäkivun väheneminen naisilla ja vielä enemmän miehillä liittyy siihen, että osa töistä on muuttunut fyysisesti vähemmän kuormittaviksi[6]. Myös päivittäiset kotityöt ovat keventyneet, koska vanhatkin asunnot on varustettu nykyisin vesijohdolla ja keskuslämmityksellä[17]. Toisin kuin Suomessa, alaselkäkivun esiintyvyys on noussut esimerkiksi Intiassa 1,2–2,3 prosenttia vuosittain vuodesta 1990 lähtien.[18]

Selkäkipu liittyy useimmiten rakenteelliseen vaurioon, joka voi sijaita esimerkiksi välilevyssä tai selkänikaman rustoisessa päätelevyssä. Altistustutkimukissa on havaittu, että krooninen voimakas selkäkipu on useimmiten peräisin lannerangan välilevyistä, fasettinikamien vastapuolella sijaitsevista apofysealinivelistä tai SI-nivelistä[19]. Myös nikamia tosiinsa yhdistävien nivelsiteiden vauriot voivat aiheuttaa kipua, koska niissä on kipuhermopäätteitä[20].

Noin 10–15 prosenttia nuorista urheilijoista kärsii alaselkäkivusta, mutta tietyissä lajeissa kuten voimistelussa luku on 50–86 prosenttia. Kipu johtuu useimmiten ylirasituksen aikaansaamista vauroista.[21]

Myös joillain työelämän aloilla esiintyy tavallista enemmän alaselkäkipua. Ranskassa on arvioitu, että jopa 15–45 prosenttia terveydenhuollon työntekijöistä kärsii selkäkivusta.[18] Myös työtehtävät, joihin sisältyy jatkuvaa etukumaraa asentoa tai nostelua voivat johtaa selkäkipuun[1].

Selkä alkaa oireilla useimmiten 40–55 vuoden iässä, mutta monet saavat ensimmäisen selkäkipujaksonsa jo kolmikymppisinä.[1]

Selkäkivun syitä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Ylikuormitus[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Alaselän rakenteiden liian suuri yksittäinen kuormituspiikki tai toistuva haitallinen kuormitus vaurioittaa selkää[22]. Selän taivuttaminen tai kiertäminen kuormituksen aikana sisältää erityisen suuren vaurioitumisriskin, koska osa välilevyn ulkokehän rustosäikeistä kiristyy silloin nostaen välilevyn sisäisen paineen poikkeuksellisen suureksi[23]. Kokeellisissa tutkimuksissa on havaittu, että kaikentyyppisiä selän rakenteiden vaurioita kyetään tuottamaan ylikuormittamalla selkärankaa. Terveen välilevyn vaurioituminen muuttaa haitallisella tavalla välilevyn solujen ympäristöä, mikä johtaa välilevyn kivuliaaseen rappeutumiseen etenkin geneettisen alttiuden omaavilla potilailla.[7]. Jo mikroskooppisen pieni alaselän välilevyyn, fasettinivelen, risti-suoliluunivelen tai lihas- ja sidekudoksen vaurioituminen voi aiheuttaa selkäkipua, johon liittyy monesti lihasten voimakas jännitystila[22].

Vamma syntyy usein nikamasolmun päätelevyihin, koska nikamasolmut ovat selvästi välilevyä heikompia. Suurin kuormitus kohdistuu lannerangan alaosaan eli nikamaväleihin L5–S1 lannerangan ollessa pyöristyneessä asennossa. Nivelsiteiden kantokyky pettää ensimmäisenä. Jos eteentaivutusliike jatkuu, nivelhaarakenivelten nivelkapselit venyvät ja saattavat revetä. Äärimmäinen eteentaivutus saattaa johtaa välilevyn takaosan repeytymiseen ja luupalan irtoamiseen nikamasolmusta. Kudoksen väsyminen johtaa kuormituksen sietorajan alenemiseen, mistä seuraa toistonjälkeinen kudosvaurio, kuten esimerkiksi välilevyn pullistuma.[24]

Selän ylikuormitus voi syntyä esimerkiksi töissä tai urheillessa. Ylikuormitusta voidaan ehkäistä taakkojen rajoittamisella, liikkeiden ja asentojen hallinnalla, kuormitusajan rajoittamisella sekä riittävällä tauotuksella[24]. Vuonna 2016 laaditun selvityksen mukaan useimmilta kuntosaleilta löytyy selälle potentiaalisesti vaarallisia laitteita. Erityisesti istuen tehtävät selkäliikkeet saattavat vaurioittaa selkärangan välilevyjä, koska jo pelkkä istuminen nostaa niihin kohdistuvaa painetta.[25] Liian painavan repun kantaminen altistaa koululaisia selkäkivulle[1].

Välilevyt vaurioituvat herkimmin aamulla, koska niiden nestepitoisuus kasvaa vuodelevon aikana[26].

Syvien tukilihasten surkastuminen, toimintahäiriö ja lihasepäsymmetria[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Keskivartalon syvät vatsa- ja selkälihakset sekä pallean ja lantionpohjan lihakset toimivat eräänlaisena tukikorsettina, jonka kuuluu aktivoitua tukemaan selkänikamia jo ennen rankaa kuormittavan liikkeen suorittamista. Voimakkaaseen selkäkipuun liittyy usein tukilihasten nopeaa surkastumista. Esimerkiksi poikittaisen vatsalihaksen poikkipinta-ala saattaa surkastua jopa 25 prosenttia selkäkivun alkua seuraavan 24 tunnin aikana. Pitkään jatkunut kipu saattaa heikentää jopa pysyvästi lantionpohjan lihasten toimintaa, mikä palautuu ennalleen vain harjoitteiden avulla.[27]

Selkäkipua on hoidettu perinteisesti myös suoria ja vinoja vatsalihaksia vahvistavilla liikkeillä[28]. Huippu-urheilijoita tutkittaessa on kuitenkin havaittu, että pinnallisten vatsalihasten harjoittaminen saattaa jopa heikentää lantionpohjan lihasten voimaa merkittävässä määrin, mikä horjuttaa lihastasapainoa. Myös liiallinen ja väärällä tavalla toteutettu voimaharjoittelu saattaa heikentää keskivartalon syviä tukilihaksia kuten poikittaisia vatsalihaksia etenkin, jos se aloitetaan nuorella iällä. Muunkinlainen kova ja yksipuolinen pinnallisten lihasten harjoittelu voi saada aikaan sen, että syvät tukilihakset alkavat aktivoitua vasta samaan aikaan pinnallisten lihasten kanssa, jolloin selkärangan tuki muodostuu liian myöhään. Tämä saattaa johtaa esimerkiksi nikamakaaren murtumaan.[29] Myös päiväkausien istuminen selkä pyöreänä saattaa sammuttaa selän syvät lihakset[30].

Selkäkipu saattaa johtua myös keskivartalon lihasten vasen-oikea-epäsymmetriasta eli siitä, että oikeakätisten keskivartalo tulee vahvemmaksi vasemmalta puolelta ja vasenkätisten oikealta. Tämä johtuu siitä, että oikeakätiset tukeutuvat yleensä vasempaan jalkaan ruumiillista työtä tehdessään ja monien muiden liikuntasuoritusten aikana. Lihasepäsymmetriasta voi päästä eroon harjoittamalla heikomman puolen lihaksia ja venyttämällä vahvemman puolen lihaksia[31].

Nivelsiteiden venähdys[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Selkäkipu johtuu usein selässä olevien kipuhermopäätteitä sisältävien nivelsiteiden venähdyksestä tai revähdyksestä. Selkä parenee tällöin kuudessa viikossa, jos oireisiin saa lääkärin määräämää hoitoa.[32]

Nivelsiteiden tehtävänä on tukea selkärangan nikamia ja säädellä rangan liikkuvuutta maltillisesti joustamalla. Kun selkää taivutetaan eteenpäin, selkänikamat liikkuvat hiukan sivusuunnassa toisiinsa nähden kunnes nikamahaarakkeiden välisten nivelsiteiden joustovara on käytetty. Selkänikamien takaosan kaari- eli fasettinivelet rajoittavat taaksetaivutusta yhdessä nikamahaarakkeiden välissä olevien nivelsiteiden kanssa. Voimakkaat ja etenkin äkilliset taivutukset voivat vaurioittaa selän nivelsiteitä. Selän nivelsiteet venyvät tyypillisesti liikaa myös silloin, kun sormia yritetään pakottaa lattiaan etukumarassa asennossa seisten. Myös veltto ryhti ja istuminen pitkään selkä pyöreänä venyttävät nivelsiteitä, koska lihakset eivät tue tällöin selkää, vaan se roikkuu nivelsiteiden varassa.[33]

Nivelsiteiden venähdys ja revähdys aiheuttavat usein samanlaisia oireita kuin fasettinivelten lukkiutuminen[34].

Välilevyn syyruston halkeaminen (repeämä), välilevyn nivelsiteen pullistuma ja välilevyn tulehtuminen (nivelrikko)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lääketieteessä ajateltiin pitkään, ettei selkärangan puristuskestävyydestä vastaavilla[35] välilevyllä olisi suurta merkitystä selkäkivun synnyssä. Sittemmin on havaittu, että välilevyn rappeutumiseen liittyvä tulehdus onkin yleinen syy pitkittyneeseen selkäkipuun[6]. Ikääntymiseen liittyvä hidas rappeutuminen ei kuitenkaan aiheuta yleensä mainittavia terveysongelmia[7].

Aikaisemmin luultiin myös, että vain rappeutuneet välilevyt voisivat revetä ja pullistua. Kokeelliset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että terveen välilevyn tai nikaman rustoisen päätelevyn vaurioituminen käynnistää välilevyä ja nikamaa hitaasti rappeuttavan prosessin. Rappeuman syntyminen kestää eläinlajista riippuen viikkoja tai kuukausia.[36] Rappeuma vauroittaa myös fasettiniveliä[37] ja altistaa selkäkivun uusimiselle[7].

Nivelrikko on rustokudoksesta alkava tulehdussairaus, joka vauroittaa välilevyjä, nikamasolmuja sekä niman kaari- eli fasettiniveliä ja nivelsiteitä[38]. Rustossa ei ole kipuhermopäätteitä, joten nivelrikkoon liittyvä kipu johtuu ensisijaisesti nivelkalvon, nivelkapselin, luun, lihasten ja nivelsiteiden kudosvaurioihin liittyvästä hermopäätteiden ärsytyksestä.[39]

Välilevyn repeämä aiheuttaa välilevyn sisällä olevan pehmeän ydinmassan valumista välilevyn ja välilevyn takapuolella pituussuuntaan kulkeva nivelsiteen väliin, mitä kutsutaan välilevyn pullistumaksi[40]. Välilevyn pullistuman aiheuttamalle kivulle on usein tyypillistä, että kivun olemassaolo ja voimakkuus vaihtelee sen mukaan, kuinka paljon painetta siihen kohdistuu. Kipu pahenee usein esimerkiksi seistessä ja pitkään istuessa sekä helpottaa yleensä kävellessä tai jos potilas makaa selällään jalat koukussa.[41] Istuminen tai selän taivuttaminen eteenpäin saattavat pahentaa kipua, kun hermoon kohdistuu enemmän painetta[42].

Välilevyn pullotus, pienet välilevyn pullistumat ja sisäiset pullistumat ovat yleisiä jo 21-vuotiailla suomalaisilla[43]. Välilevyn repeämät voivat johtua esimerkiksi ikääntymisestä johtuvasta välilevyn rappeutumisesta,[44] sidekudosheikkoutta aiheuttavista geenivirheistä tai selkärankaan kohdistuvasta liiallisesta kuormituksesta[44]. Välilevyn rappeumamuutoksia on pystytty lisäämään kokeellisesti ylikuormittamalla niitä. Säännöllisen ja sopivalla kuormitustasolla tapahtuvan liikunnan on sen sijaan havaittu suojaavan välilevyjä rappeutumiselta.[45]

Välilevyn mekaaninen vaurioituminen esimerkiksi työnteon tai onnettomuuden seurauksena saattaa käynnistää kliinisiin oireisiin ja selkäkipuun johtavan välilevyn ennenaikaisen rappeutumisen eli välilevyyn nestepitoisuuden vähenemisen[8] ja madaltumisen[46], joka voi johtaa kivulilaaseen yliliikkuvuuteen ja luupiikkien aiheuttamaan jäytävään särkyyn[35]. Välilevyjen rappeutuminen lisää myös selkäydinkanavan ahtauman[47] ja nikamasiirtymän riskiä[35].

Vaikeampien alaselkäoireiden on havaittu korreloivan parikymppisillä esiintyviin laaja-alaisempiin välilevyn pullistumalöydöksiin ja välilevyjen rappeutumiseen[48]. Vaurioitunut selkä saattaa olla myös täysin kivuton[49]. Kipua tuottavat välilevyt sisältävät enemmän neurofilamentti 200:ta, substanssi P:tä ja vasoaktiivisia neuropeptidejä aistivia hermosyitä. Nämä välittäjäaineet lähettävät kivusta kertovia kemiallisia viestejä.[50] Välilevyn repeämä aiheuttaa kipua kaikkein todennäköisimmin niillä potilailla, jotka kärsivät geneettisestä sidekudosheikkoudesta.[44]

Välilevykivun taustalla on aktiivinen tulehdusprosessi, jolloin repeytyneissä välilevyissä on havaittavissa normaalia enemmän tulehdusaineita kuten tuumorinekroositekijä alfaa (TNF) ja interleukiini-ykköstä (IL-1). Tulehdus saattaa myös aiheuttaa veritulppia hermojuuren sisäisiin verisuoniin. Revenneissä ja/tai kipeytyneissä välilevyissä esiintyy lisäksi hermosäkeiden epätyypillistä kasvua alueille, joita niiden ei kuuluisi hermottaa.[8]

Jos välilevyyn syykehään tullut repeämä eli halkeama suurenee riittävästi, välilevyn hapan ja hyytelömäinen[51] massa valuu välilevyn ulkopuolelle[52]. Tällöin välilevyn ja sen takapuolella sijaitsevan nivelsiteen väliin voi muodostua pullistuma, joka saattaa huonontaa hermojuuren verenkiertoa, aiheuttaa turvotusta, vaurioittaa hermosäikeitä ja hidastaa hermojen sähköistä viestinvälitystä.[53][54] Pullistuma syntyy herkimmin SI-nivelen ja alimman lannenikaman välisen välilevyn takapintaan, mikä saattaa johtua siitä, että takimmainen pituussuuntainen nivelside on siinä kohtaa ohuempi kuin muualla.[55]

Terveessä välilevyssä on hermoja ja verisuonia ainoastaan ulkokehän uloimmassa kolmanneksessa, mutta välilevyn tulehtuminen saa aikaan hermopäätteiden lisääntymistä ja kipuherkkyyttä lisääviä tulehdussytokiineja tuottavan granulaatiokudoksen kasvua[56]. Rikkoutuneen välilevyn ympäristöön erittämät tulehdussolut[57] saavat läheisen hermokudoksen hermot ärtymään. Oireet tuntuvat hermon hermottamalla alueella esimerkiksi voimattomuutena, aistihäiriönä tai molempina[58]. Myös tyrää pienempi pullistuma saattaa toisinaan oireilla kipuna, pistelynä, tunnottomuutena tai lihasheikkoutena lanneselässä tai alaraajoissa. Sekä tyrän että pullistuman aiheuttama kipu ja mahdollinen lihasheikkous johtuvat hermojen ärtymisestä.[49]

Välilevyn vaurioituminen saattaa johtaa myös tulehdussytokiniini TNF-alfan vapautumiseen[59][60][61][62] [63][64], mistä seuraa kipua aiheuttava ja mahdollisesti myös välilevyn rappeutumiseen johtava tulehdus[65]. Välilevyvaurion aiheuttama matala-asteinen infektiotulehdus saattaa aiheuttaa myös selkänikaman rustoisen päätelevyn Modic-muutoksia[53][54].

Välilevyn repeämä aiheuttaa hermokudoksen kasvua, joka ulottuu välilevyn ytimestä sen uloimpiin säikeisiin. Vauriokohtaan kasvava sidekudoksesta ja verisuonista koostuva[66] jyväs- eli granulaatiokudos sisältää taudinaiheuttajabakteereita tappavaa fosfolipaasi-entsyymiä sekä hermosolujen välittäjäaineena toimivaa typpioksidia. Kudosten kasaanpuristuminen ja rangan liikkeet voivat aiheuttaa välilevyn nesteen vuotamista repeämien kautta, mikä ärsyttää hermoja. Myös inflammaation vapauttamat sytokiinit, kuten prostaglandiini E2 ja interleukiini 6 ja 8 voivat herkistää hermoa.[67]

Vaurioitunut selkä saattaa olla myös täysin kivuton[49]. Kipua tuottavat välilevyt sisältävät enemmän neurofilamentti 200:ta, substanssi P:tä ja vasoaktiivisia neuropeptidejä aistivia hermosyitä. Kyseiset välittäjäaineet lähettävät kivusta kertovia kemiallisia viestejä.[50]

Välilevyn halkeamasta ulos työntyvä hyytelömäinen massa saattaa tulehduttaa myös iskias-hermon. Massan ei tarvitse tällöin ulottua edes hermoon asti, vaan riittää, että se työntyy tarpeeksi lähelle sitä.[68]

Välilevyn repeämä voi aiheuttaa jatkuvaa selkä­särkyä, joka saattaa säteillä myös jalkaan[69]. Neurologisessa statustutkimuksessa tehtyjen puutosoireiden eli tasolöydösten poissaolo ei merkitse, etteivät oireet voisi olla hermojuuriperäisiä[70].

Protruusio, prolapsi ja ekstruusio eivät näy röntgenkuvassa, minkä vuoksi ne voidaan diagnosoida ainoastaan magneettikuvauksella[71]. Annulaariset halkeamat eli fissuurat tai repeämät näkyvät T2-painotteisissa magneettikuvissa HIZ-löydöksinä (high intensity zone) eli nesteenä ja granulaatiokudoksena.

Välilevyn pullistumien luokittelu vaihtelee lääketieteellisen lähteen mukaan ja niiden nimeämisessä vallitsee myös maakohtaisia eroja. Erään lähteen mukaan protruusio tarkoittaa sitä, että välilevyn sisusmassa pullistuu taakse- eli selkäydinkanavaan päin tilanteessa, jossa välilevyn säikeissä ei ole havaittavissa repeämiä.[72] Pullistuminen ilman repeämiä aiheuttaa niin sanotun laajakantaisen pullistuman[71].

Ekstruusiolla tarkoitetaan tilannetta, jossa kaikki välilevyn säikeet ovat rikkoutuneet ja välilevyn ulos työntyvä sisältö ahtauttaa selkäydintä tai painaa hermojuurikanavaa. Sekvestroituneessa pullistumassa ekstruusiopullistuma on korjautunut siten, että siitä on irronnut välilevyn ulkopuolella sijaitseva pala. Alaspäin pullottava Schmorlin hernia ei voi painaa hermojuurta tai selkäydintä. Välilevyn sisältö voi valua ulos myös välilevyssäikeisiin tulleiden repeämien kautta, jolloin välilevyyn ei synny lainkaan pullistumaa.[73]

Tyrällä viitataan usein protruusiota pahempaan pullistumaan[49] . Prolapsilla voidaan viitata joko protruusiota pahempaan pullistumaan[49] taikka protruusioon taikka kaikenlaisiin välilevyn pullistumiin[74].

Välilevyn repeytyminen voi johtua liian suuresta kuormituksesta tai välilevyn vähittäisestä rappeutumisesta. Lannerangan tyrä johtuu toisinaan tapahtumasta, jossa on jouduttu käyttämään voimakasta ponnistusta. Repeytymistä edeltävän välilevyn rappeutumisen riskitekijöitä ovat runsas istumatyö, raskas fyysinen ponnistelu, perinnöllinen alttius ja korkea ikä.[71]

Painavan taakan nostaminen etukumarassa ja kiertyneessä asennossa altistaa erityisen paljon välilevyn repeämiselle. Jos välilevy on jo valmiiksi heikentynyt, se voi revetä jopa voimakkaasti aivastaessa. Välilevy vaurioituu helposti etenkin aamulla, kun se on vielä täynnä nestettä taikka pitkän istumisrupeaman jälkeen, kun se on painunut kasaan. Myös kylmä ja veto sekä pullistumille altistava perinnöllinen sidekudosrakenne lisäävät riskiä.[69]

Yksipuolinen kuormitus, staattiset työasennot ja liiallinen istuminen rappeuttavat selän rakenteita muun muassa sen vuoksi, että ne heikentävät välilevyjen aineenvaihduntaa[57]. Pitkäaikainen yhtäjaksoinen kuormituksesta aiheutuva paine puristaa välilevystä nesteet pois, jolloin se menettää kimmoisuutensa ja iskunvaimennusominaisuutensa. Tämä johtaa esimerkiksi välilevyn iskun- ja tärinänkeston heikkenemiseen, jolloin siihen syntyy helpommin halkeamia.[68]

Välilevytyrä koostuu nikamavälilevyn ytimestä, rustosta ja rustokaasuista, luuhaarakkeen pirstaleista tai syykehäkudoksesta taikka näiden yhdistelmästä[75].

Välilevytyrän ja välilevyn pullistuman aiheuttamat oireet kestävät pitempään kuin muut alaselkäkipua aiheuttavat oireet[76]. Välilevyn pullistuman aiheuttama kipu lievittyy suurimmalla osalla potilaita neljän viikon kuluessa[77]. Suurin osa välilevypullistumista paranee, ja pullistuman aiheuttamat oireet häviävät useimmiten kahden kuukauden kuluessa[78]. Jos selän liikkeissä on toimintahäiriö tai jos selkää ylikuormitetaan toipilasaikana esimerkiksi selän mekaamisella rasittamisella tai vartalon pitkäkestoisella yksipuolisella asennolla, paraneminen saattaa kestää jopa yli kolme kuukautta. Etenkin voimakas lihasponnistus saattaa lisätä voimakkaasti kipua välilevy- ja hermojuuriperäisessä selkävaivassa.[76] Jos oireet eivät lievity 6–8 viikossa, pitää harkita jatkotutkimuksia[79].

Paha pullistuma voi aiheuttaa virtsan ja ulosteen pidätyskyvyn häiriöitä, ja virtsaputken sekä peräaukon seudun tunnottomuutta. Tällöin on hakeuduttava välittömästi lääkärin luo.[79]

Välilevyn pullistumaa hoidetaan aluksi konservatiivisella hoidolla, johon kuuluu kipulääkkeitä, osittaista lepoa, fysioterapiaa sekä ergonomia- ja liikuntaohjeita. Tyräpotilas ei saa nostaa tai kantaa painavia asioita[79], ja myös liiallinen istuminen voi pahentaa tyrän tai pullistuman aiheuttamaa kipua[49]. Tietyt liikkeet ja selkärangan asennot lisäävät hermokudokseen kohdistuvaa painetta, jota voi vähentää niin sanotuilla avaavilla asennoilla.[58] Manipulaatiohoitoa, venytyksiä ja fysikaalisia hoitoja ei kuitenkaan suositella, eikä niiden vaikuttavuudesta ole näyttöä välilevyn pullistumien hoidossa[49].

Jos konservatiivinen hoito ei auta neljässä viikossa, on syytä hakeutua uudestaan lääkäriin. Noin 15 prosenttia välilevytyristä hoidetaan leikkauksella, jossa välilevystä poistetaan sen pullistuva osa. Leikkaukseen turvaudutaan esimerkiksi silloin, kun tyrä on niin suuri, että se aiheuttaa jalan lihasheikkoutta. Niin sanotusta mikroleikkauksesta voi toipua työkykyiseksi parhaimmillaan jo 2–3 viikossa.[71] Jos hermopuristus kestää liian pitkään esimerkiksi sen vuoksi, että tyräleikkausta joutuu jonottamaan kauan, on olemassa suuri riski, että hermovauriokipu jää pysyväksi. Myös stressi vaikeuttaa paranemista.[80]

Välilevyvaurioita voidaan ehkäistä valistuksen avulla, jossa korostetaan, ettei pidä nostaa liian painavia taakkoja ja että elimistön pitää saada levätä selkää kuormittavan toiminnan jälkeen. Myös huono ryhti voi altistaa välilevyvaurioille.[81]

Lannerangan liikelaajuuden rajoittamista kaikissa elämän aktiviteeteissä siten, ettei alaselkä kierry haitallisesti ja että alaselän notko säilyy jatkuvasti optimaalisena, on havaittu olevan uusia nivelsidevaurioita ja välilevytyriä ehkäisevää vaikutusta. Vuonna 2006 julkaistun suomalaistutkimuksen mukaan vuoden mittaisella edellä mainittuihin taitoihin keskittyvällä intensiivisellä kognitiivis-behavioralistisella valmennuksella oli jonkin verran kipujaksoja vähentävää vaikutusta kontrolliryhmään verrattuna[4].

Eläimillä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Välilevysairaus on yleinen neurologisten toimintahäiriöiden aiheuttaja myös koirilla ja etenkin mäyräkoirilla ja beagleilla, joilla on rakenteellisesti poikkeavat välilevyt. Välilevyjen rappeutuminen altistaa koiria välilevysairaudelle, jossa tyräytyvät välilevyt puristavat selkäydintä. Tämä saattaa johtaa selkäytimen vaurioitumiseen, mistä aiheutuu kipua ja neurologisia puutosoireita. Välilevysairauden kliiniset oireet riippuvat muun muassa siitä, vaurioittaako tyrä selkäydintä sekä myös tyrän koosta, tyräytymisen nopeudesta ja voimasta sekä selkäytimeen kohdistuvan puristuksen kestosta.[82]

Välilevyn vaurioitumista seuraavalle nivelrikolle on tunnusomaista, että kipu pahenee rasituksessa ja että nivelen pinnalle syntyy luupiikkejä taudin edetessä[83]. Vaikeammassa vaiheessa voi esiintyä myös leposärkyä[84].Rustokudoksessa ei ole kipuhermopäätteitä, joten nivelrikkoon liittyvä kipu johtuu ensisijaisesti nivelkalvon, nivelkapselin, luun, lihasten ja nivelsiteiden kudosvaurioihin liittyvästä hermopäätteiden ärsytyksestä[39].

Selkänikaman pääteruston ja luuaineksen tulehdus[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Välilevyn syyruston halkeama saattaa johtaa krooniseen selkäsärkyyn etenkin silloin, jos sitä seuraava matala-asteinen infektio (nivelrikko) etenee välilevyn ylä- ja alapuolisten selkänikamien rustoista päätelevyä pitkin luuytimeen asti aiheuttaen luuaineeseen tulehduksellisen Modic-muutoksen. Modic-muutoksia on kuitenkin havaittu esiintyvän myös kivuttomilla henkilöillä[85] ja selkäkivun ja Modic-muutosten välisestä yhteydestä tehtyjen tutkimusten tuloksissa on ollut paljon heittelyä[53]. Tämä saattaa johtua siitä, että geneettisten tekijöiden on havaittu olevan yhteydessä Modic-muutosten aiheuttamaan kipuun. Geneettiset tekijät kyettiin kuitenkin vakioimaan vuonna 2019 julkaistussa palkitussa kaksosilla tehdyssä tutkimuksessa, jossa havaittiin ykköstyypin Modic-muutoksen ja selkäkivun välinen vahva korrelaatio.[53]

Tulehdukselliset Modic-muutokset diagnosoidaan magneettikuvauksella, koska ne eivät näy röntgenkuvassa[71]. Ykköstyypin Modic-muutoksille on tyypillistä tulehdukseen ja turvotukseen liittyvä selkänikaman suurentunut nestepitoisuus, mikä näkyy T1-magneettikuvissa tavallista vaaleampana ja T2-magneettikuvissa tavallista tummempana alueena.Ykköstyypin muutokset korreloivat kakkos- ja kolmostyypin muutoksia vahvemmin kroonisen selkäkivun ja syvien kiputuntemusten kanssa. Kakkostyypin Modic-muutoksissa on havaittavissa keltaisen rasvapitoisen aineen kertymistä nikamaan. Modic 3 -tyypin muutokset ovat harvinaisempia eikä niitä ole tutkittu yhtä paljon kuin ykkös- ja kakkostyypiin muutoksia. Niiden on kuitenkin havaittu korreloivan röntgenkuvissa näkyvän kalkista muodostuvan skleroottisen plakin kanssa.[86]

Tulehduskipu saattaa johtua siitä, että tulehdus heikentää välilevyn aineenvaihduntaa, mikä johtaa turvotuksen aiheuttamaan kivuliaaseen paineeseen. Suurin osa välilevyn soluista on riippuvaisia niistä ravinteista, jotka kulkeutuvat sinne nikaman rustoisen päätelevyn kautta. Loput ravinteet kulkeutuvat välilevyyn sen sidekudossyisessä ulkokehässä olevien verisuonten kautta, joita pitkin välilevyyn kulkeutuu myös happea. Ikääntymisen aiheuttamat luontaiset nikaman rappeumamuutokset lisäävät välilevyperäisen kivun riskiä, mutta eivät johda siihen automaattisesti[82].

Vuonna 2015 julkaistun väitöstutkimuksen mukaan välilevyn pullotus ja pienet pullistumat ovat yleisiä 21-vuotiailla suomalaisilla ja vaikeammista selkäkivuista kärsivillä oli niitä tavallista enemmän[43].

Välilevy saattaa revetä, jos pitkäaikainen yhtäjaksoinen kuormituksesta aiheutuva paine puristaa välilevystä nesteet pois, koska välilevy menettää tällöin kimmoisuutensa. Tällaisessa tilanteessa välilevyn iskun- ja tärinänkesto heikkenee, jolloin siihen syntyy helpommin halkeamia. Halkeamasta ulos työntyvä massa aiheuttaa painetta välilevyn uloimmassa kolmanneksessa sijaitseviin tuntohermoihin, mikä aiheuttaa kipuaistimusta.[68]

Modic-muutokset diagnosoidaan magneettikuvan avulla[87][88], mutta niihin ei ole vielä kehitetty parantavaa hoitoa[53]. On kuitenkin havaittu, että potilaat, joiden selkänikaman ytimestä löytyy suuria ykköstyypin Modic-muutoksia tai laajoja tyypin 1, 2 tai 3 Modic-muutoksia eivät hyödy liikunnasta vaan levosta[88].

Välilevyn kuivuminen ja madaltuminen (välilevyrappeuma) ja muut selkärangan nivelrikon aiheuttamat rappeumamuutokset[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Vuonna 2000 julkaistussa suomalaisessa magneettikuvantamiseen perustuvassa tutkimuksessa havaittiin, että välilevyn puristusmurtuma aiheuttaa noin joka toiselle potilaalle välilevyn ja nikaman rustoisen päätelevyn rappeuman, joka on havaittavissa vielä vuosien kuluttua murtuman syntymisestä[36]. Selän vaurioitumisen käynnistämä rappeutuminen saattaa olla hyvin kivulias toisin kuin ikääntymiseen liittyvä hidas rappeutuminen, joka ei yleensä aiheuta mainittavaa kipua. Välilevyn rustokudosten rappeuma lisää myös selkäkivun uusimisen riskiä, koska rappeutunut rusto repeää entistä helpommin.[7] Välilevyn madaltuminen lyhentää ja paksuntaa myös selkäydinhermoa suojaavaa ligamentum flavum -nivelsidettä, millä on selkäydinkanvaa ahtauttava vaikutus[89].

Välilevyn madaltuminen johtaa välilevyn sekä oikean ja vasemmanpuoleisen fasettinivelen epänormaaliin liikerataan. Kyseinen toimintahäiriö rasittaa kaariniveliä aiheuttaen niihin artroosi- eli nivelrikkomuutoksia kuten luupiikkejä, mikä puolestaan häiritsee välilevyn toimintaa synnyttäen noidankehän. Kaarinivelten luupiikit voivat myös ahtauttaa selkäydinkanavaa. Välilevyn madaltuminen voi johtaa myös kaarinivelten subluksoitumiseen eli osittaiseen sijoiltaan menemiseen.[37]

Liian tiheään toistuva tai vääränlainen kuormitus tai kuormittavat asennot, liikkumattomuus, välilevyn vauroituminen, tupakointi tai ympäristön happamuus vähentävät välilevyn ravinteidensaantia, jolloin välilevyrappeuma etenee. Esimerkiksi glukoosin puute aiheuttaa solukuolemia ja hapenpuute estää proteoglykaanien tuotannon.[90]

Selän välilevyt kuivuvat ja madaltuvat välilevyrappeumassa, mikä johtaa siihen, että nikamat siitryvät lähemmäs toisiaan[91]. Tyynymäisen välilevyn madaltuminen johtuu siitä, että se litistyy ja tiivistyy. Välilevyn madaltuminen vähentää sitä ympäröivän nikamaparin liikkuvuutta ja välilevyn joustavuutta, mikä heikentää välilevyn kykyä suojata nikamia vaurioilta ja iskuilta. Tämä lisää nikamien välisten nivelten ja lihasten kuormitusta[92] Selässä kulkevat hermot saattavat lisäksi joutua puristuksiin välilevyn madaltumisen vuoksi[79].

Selkärangan rappeutuminen etenee vaiheittan. Aluksi esiintyy selän toimintahäiriöitä, rasittumistaipumusta ja eräiden liikkeiden ja asentojen provosoimaa kipeytymistä. Oireet helpottavat yleensä viimeistään vanhuudessa selän jäykistyessä nikamien yhteensulautumisen vuoksi.[3]

Välilevyn madaltumisen myötä myös muut rakenteet altistuvat liialliselle kuormitukselle. Esimerkiksi fasetti- eli kaarinivelille jakautuva paine kasvaa altistaen niitä ennenaikaiselle kulumiselle. Välilevyn madaltuminen aiheuttaa myös selkäydinkanavaa suojaavien flavum-nivelsiteiden eli -ligamenttien löystymistä, mikä saattaa johtaa niiden paksuuntumiseen eli hypertrofiaan ja elastisuuden vähenemiseen. Elastisuuden katoaminen voi pullistaa nivelsiteen selkäydinkanavaan, jolloin syntyy selkäydinkanavan ahtauma eli spinaalistenoosi.[8] Välilevyrappeuma lisää myös nikamasiirtymän riskiä[92].

Vuonna 2015 julkaistun väitöstutkimuksen mukaan yli puolella suomalaisista 21-vuotiaista esiintyy välilevyrappeumaa. Rappeumalöydös oli yleisempi selkäkivusta kärsivillä, mutta kaikilla rappeumamuutoksia omaavilla ei kuitenkaan esiintynyt selkäkipua. Liikuntaa harrastavien ryhmällä esiintyi keskimäärin yhtä paljon välilevyrappeumaa kuin liikuntaa harrastamattomilla. Tupakoivilla tai keskivartalolihavilla miehillä esiintyi tavallista enemmän välilevyrappeumaa, mutta naisilla tällaista korrelaatioita ei havaittu.[48] Lantioon ulottuvan vatsa-aorttavaltimon kalkkeutuminen lisää suuresti välilevyrappeuman riskiä[93].

Nikamien reunoihin kehittyvät luupiikit eli osteofyytit heikentävät nivelen liikkuvuutta ja saattavat aiheuttaa kipua. Ne saattavat myös painaa hermoratoja aiheuttaen tyypillisesti ylä- tai alaraajojen kipua, puutumista, lihaskramppeja tai lihasheikkoutta.[94] Luupiikit estävät toisaalta myös yliliikkuvuutta[92].

Tutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että hitaan tai kohtuuvauhtisen kävelyn ja hölkän aiheuttama dynaaminen ja aksiaalinen liike ylläpitävät välilevyjen terveyttä kun taas liikkumattomuus tai raskas, staattinen, nopea tai kiertoliikkeisiin liittyvä kuormitus taikka pyöristyneeseen selkärankaan liittyvä puristus rappeuttavat välilevyjä[95].

Vanhuudenrappeuma[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Välilevyt kuivuvat vanhuudessa solunulkoista matriisia uusintavien solujen kuollessa. Tämä aiheuttaa proteoglykaanien vähenemisestä johtuvan välilevyn ytimen nestepitoisuuden laskun. Välilevyn ytimien kutistuminen kohdistaa ulkokehään aiempaa enemmän kuormitusta, mikä provosoi sen kasvua. Tuloksena on välilevyn liikkuvuuden väheneminen sekä mahdollinen selkäydinhermoon törmääminen, mikä voi aiheuttaa kipua ja heikkoutta.[96] Ikääntymiseen liittyvä hidas rappeutuminen ei kuitenkaan aiheuta yleensä mainittavia terveysongelmia[97].

Synovi­aa­li­kysta[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kuluman synnyttämä nesterakkula eli synovi­aa­li­kysta saattaa aiheuttaa hermopinteen painaessaan hermo­juurta[98].

Selkäydinkanavan ahtauma (spinaalistenoosi), hermopinne ja iskias-oire[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Välilevyjen madaltuminen voi aiheuttaa selkäydinkanavaa suojaavien flavum-nivelsiteiden löystymistä, paksuuntumista ja elastisuuden vähenemistä, jolloin ne saattavat pullistua selkäydinkanavaan[99]. Tämä aiheuttaa selkäydinkanavan hermorakenteiden puristustilan, jota kutsutaan selkäydinkanavan ahtaumaksi eli spinaalistenoosiksi[8].

Ahtauma voi sijaita keskeisessä selkäydinkanavassa tai yksittäisen hermojuuren alueella. Selkäydinkanavan ahtauma sijaitsee yleensä kaula- tai lannerangan alueella ja aiheutuu useimmiten kulumamuutoksista. Ahtauman tyypilliset oireet ovat alaselästä jalkaan tai jalkoihin säteilevä laaja-alainen kipu sekä jalkojen puutuminen tai pistely.[100] Etukumara asento helpottaa usein oireita ja selkärangan taivuttaminen taakse pahentaa niitä[101].

Hermojuuren ahtauma eli hermopinne voi johtua välilevyn pullistumasta, nikaman luuaineksen rappeumamuutoksista,

Selkäydinkanavan ahtauma voi aiheuttaa myös samanlaisen katkokävelyoireen kuin valtimonkovettumatauti. Kävely aiheuttaa tällöin kipua tai voimattomuutta jaloissa. Kaularangan alueen ahtauma aheuttaa yläraajaan säteilevää kipua, yläraajan puutumista ja käden näppäryyden heikkenemistä. Oireet kehittyvät tyypillisesti hitaasti. Niiden vaikeusaste vaihtelee usein, mutta ne voivat myös pahentua vuosien saatossa. Selkläydinkanavan ahtauma diagnosoidaan yleensä magneettikuvauksen avulla.[100]

Alle kymmenen prosenttia selkäkiputapauksista johtuu lonkka- eli iskias-hermojuureen kohdistuvasta paineesta. Paineen aiheuttajana on useimmiten välilevytyrä, joka saattaa puristaa selkäydinhermoa tai selkäytimen jatketta ahtauttaen juurikanavaa, mikä saattaa johtaa iskiaskipuun.[8]

Noin 40 prosenttia suomalaisista kärsii iskias-kivusta jossain elämänsä vaiheessa. Suurin riski saada iskias-kipua on 40–55-vuotiaana. Iskias-särky voi kroonistua, jos tyrä vaurioittaa hermojuurta.[102]

Kivun pääasiallisena aiheutumismekanismina pidetään ahtaumasta johtuvaa cauda equinan laskimo- ja valtimoverenkierron häiriötä, joka heikentää hermojuurten ravinnonsaantia ja toimintakykyä. Cauda equinan puristuma aiheuttaa monimutkaisen ja hitaan tapahtumasarjan, jossa elimistön fysiologisten sopeutumismekanismien riitävyys määrää sen, kehittyykö potilaalle oireita. Lannerangan ahtauttava rappeuma etenee yleensä hitaasti, ja puristuma on aluksi dynaaminen, koska lannerankakanavan tilavuus muuttuu potilaan liikkeiden mukana. Hermokudoksen verenkierto ei heikenny siksi pysyvästi. Hermojen verisuonilla on siten usein paljon aikaa mukautua puristuksen aiheuttamiin muutoksiin. Lannerankanavan tilavuuden muutokset loppuvat vasta kun rappeuma on edennyt niin pitkälle, että luupiikit ovat jäykistäneet selkärangan.[103].

Akuutissa vaiheessa kannattaa välttää selän liiallista kuormittamista ja rasittamista. Selän kuormittamista tai pitkää istumista vaativaa liikuntaa voi lisätä rauhallisesti hermokivun helpottuessa.[51]

Iskiaksen paraneminen on yksilöl­listä. Iskias-oire rauhoittuu useimmiten 1–3 kuukaudessa. Pullistuma kuivuu tällöin pois, mikä johtaa hermo­pintreen helpottamiseen ja tulehduksen rauhoittumiseen. Osa iskias-potilaista hyötyy kevyestä vetohoidosta. Leikkauksesta on hyötyä, jos pullistuma ei parane itsestään tai se aiheuttaa esimerkiksi merkittävän halvausoireen[51]

Päivittäisen liikunnan harrastaminen saattaa tuoda väliaikaista lievitystä iskias-oireistoon. Liikunnan aikana pitää kuitenkin kiinnittää huomiota selkärangan asentoon sekä välttää tärinää aiheuttavia lajeja, kuten juoksua ja maastopyöräilyä[104].

Nikamakaaren rasitusmurtuma eli höltymä (spondylolyysi)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

A typical thoracic vertebra

Nikaman takakaaren (vertebral arch) rasitusmurtuman eli höltymän (spondylolyysi) aiheuttamat oireet paranevat usein konservatiivisella hoidolla[105], mutta itse murtuman paranemisennuste ei ole kovin hyvä[106]. Parantumaton nikamakaaren rasitusmurtuma kehittyy yleensä ennen pitkää nikamasiirtymäksi siten, että puolet nikamasiirtymistä tapahtuu jo teini-iässä[107] ja loput 80 prosenttisesti kuuteenkymmenen ikävuoteen mennessä. Nikaman rasitusmurtuma lisää myös välilevyrappeuman riskiä.[108].

Nikamakaaren rasitusmurtuma sijaitsee yleensä lannerangan alimmassa tai toiseksi alimassa nikamassa[106] ja niitä ilmaantuu eniten alaikäisille urheilijoille[109]. Röntgenkuvauksessa havaitun nikamamurtuman esiintyvyys on kouluiässä 4–5 prosenttia ja aikuisilla 6 prosenttia. Röntgenkuvien avulla havaitaan kuitenkin vain noin joka kolmas nikaman rasitusmurtuma[21].

Nikamakaaren rasitusmurtumat ovat yleisiä niissä palloilulajeissa, jotka sisältävät äkkinäisiä liikkeitä ja kiertoja, ja painijoilla sekä voimistelijoilla esiintyy jopa kaksi kertaa enemmän selkäkipua kuin urheilua harrastamattomilla lapsilla[107]. Nikamamurtuma voi aiheutua myös esimerkiksi rajuista leikeistä tai pitkäaikaisesta istumisesta lordoottisessa asennossa. Niitä esiintyy miehillä hiukan naisia useammin, mutta naisten keskuudessa esiintyy enemmän vakava-asteisia siirtymiä.[110]

Liikuntaharrastuksen yhteydessä syntynyt rasitusmurtuma oireilee tyypillisesti lievänä kipuna, joka pahenee erityisesti selkää taaksepäin taivutettaessa. Kipu ilmaantuu harjoittelun aikana tai sen jälkeen. Myöhemmin selkä saattaa kipeytyä jo harjoittelun aikana ja lopulta kipua on myös levossa.[106] Oireita ei esiinny kuitenkaan kaikilla[111].

Nikamakaaren rasitusmurtuma aiheutuu tyypillisesti mekaanisen ja toistuvan nikamakaarten alueeseen kohdistuvan stressin aiheuttamista selän takarakenteiden mikrovammoista[112]. Se saa alkunsa helposti etenkin liikkeistä, joissa rangan ojennus ja kierto rasittavat nikamakaaria.[106]

Murtuma syntyy sen jälkeen, kun luun aineenvaihdunta on heikentynyt. Magneettikuvasta havaitaan jo alkavat rasitusmurtumat eli löydös saadaan jo siinä vaiheessa, jossa varsinaista murtumaa ei ole ehtinyt vielä kehittyä, mutta nikaman takakaaressa on havaittavissa luun aineenvaihdunnan heikentymisestä kielivää turvotusta.[106]

Tuore rasitusmurtuma saattaa parantua, jos nikamakaarta kuormittavaa liikuntaa rajoitetaan. Myös tukiliiviä voidaan käyttää.[112] Murtuman esiasteen paraneminen kestää noin kolme kuukautta. Murtumien paranemisennuste on huonompi, ja niiden mahdollinen paraneminen kestää 6–12 kuukautta.[106].

Suhteellinen lepo on hoidossa hyvin tärkeää ja kivuliaita aktiviteetteja vältettävä. Lähialueen lihaksistoa on vahvistettava ja mahdollista lordoottista asentoa vähennettävä kunnes saavutetaan kivuttomuus.[21].

Nikamasiirtymä (spondylo- tai retrolisteesi)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lannerangan spondylo- tai retrolisteesi eli nikamasiirtymä on yleinen selkäkivun aiheuttaja[113]. Yli puolella toistuvista alaselän vaivoista pitkään kärsivistä esiintyy sairauden oireettoman vaiheen aikana otetuissa taivutusröntgenkuvassa näkyviä nikamasiirtymiä[114]. Nikamasiirtymää on havaittu keskimäärin kuudella prosentilla suomalaisista[113], joista 80 prosentilla on esiintynyt alaselän kipua[3]. Jos kudoksissa ei ole inflammaatiota, listeesi voi olla myös täysin oireeton[115].

Nikamasiirtymän yleisyys lisääntyy ihmisen ikääntyessä[108]. Nikamasiirtymä korreloi vahvasti myös alaraajaan säteilevän kivun kanssa, vaikka hyvin harvalta löytyy neurologisessa tutkimuksessa havaittavissa oleva selvä puutosoire[116].

NIkamasiirtymä on naisilla miehiä huomattavasti yleisempää[117]. Arviolta lähes puolet nikamasiirtymistä johtuu välilevyrappeuman aiheuttamasta puristusmurtumasta[35] (degeneratiivinen spondylolisteesi)[103] ja lähes puolet nikamakaaren rasitusmurtumasta eli spondylolyysista[113]. Nikamasiirtymä saattaa johtua myös synnynnäisistä rakennepoikkeavuuksista[113].

Degeneratiivinen spondylolisteesi on miehiä yleisempi naisilla ja etenkin synnyttäneillä naisilla. Se ahtauttaa sentraalista ja lateraalista selkäydinkanavaa, mikäli potilaan selkäydinkanava on tavallista ahtaampi.[103]

Degeneratiivinen nikamansiirtymä esiintyy yleisimmin L4/5-välissä ja spondylolyyttinen eli rasitusmurtumasta aiheutuva nikamasiirtymä puolestaan presakraalivälissä eli lanne-ristiluunivelessä, joka on alaselän heikoin lenkki[113]. Presakraalivälissä oleva nikamasiirtymä johtaa siihen, että selkärangan syvät mediaaliset lihakset joutuvat kannattelemaan yksinään S1-nikaman päällä sijaitsevaa L5-nikamaa ja tästä johtuva suuri paine saattaa aiheuttaa kroonista selkäkipua tuottavan kivuliaan lihaskrampin. Degeneratiivinen nikamasiirtymä johtuu usein sekä fasettinivelten että välilevyjen pitkälle edenneen rappeutumisen[113] aiheuttamasta välilevyn madaltumisesta, joka aiheuttaa segmentaalista eli kahden nikaman välistä yliliikkuvuutta. Tämä yliliikkuvuus voi johtaa nikaman alempaan nivelhaarakkeeseen syntyviin pieniin puristusmurtumiin, joiden seurauksena kehittyy lopulta degeneratiivinen nikamasiirtymä.[35] Degeneratiivinen nikamasiirtymä saattaa edetä jopa 2 millimetriä vuodessa[35].

NIkamasiirtymä voi sijaita yhdellä tai molemmilla puolilla ja se voi pahentuessaan alkaa painamaan hermoa ja aiheuttaa säteilyoireita[21]. Degeneratiiviseen nikamasiirtymään liittyy melkein aina myös rangan kiertoliikkeessä ilmenevää epävakautta. Yliliikkuvuuteen liittyvän puristuksen aikaansaama ylikuormitus saattaa johtaa myös nikaman välilevyn ja rustoisen päätelevyn ylikuomitukseen ja niiden mikroverenkierron ja kipuhermopäätteiden toimintahäiriöihin.[118]. Nikamasiirtymä saattaa aiheuttaa myös juurikanavien ahtautumista ja vakava-asteinen spondylolisteesi saattaa vaurioittaa selkäytimen cauda equinaa.[113].

Selän yliliikkuvuuteen liittyy usein tunnustelemalla havaittava tai jopa silmin nähtävä lannerangan hyllymuodostuma, joka johtuu siitä, että nikaman irronneessa tukikaaressa oleva okahaarake pysyy paikallaan ylempien lannenikamisen siirtyessä rivissä eteenpäin. Kipu provosoituu yleensä jos ojennettuun alaselkään kohdistetaan pientä vetorasitusta (PLE-testi).[35].

Alle 50 prosentin nikamasiirtymien aiheuttama kipu paranee usein konservatiivisella hoidolla, mutta sitä suuremmat vaativat yleensä leikkauksen. Lapset tulevat yleensä oireettomiksi myös ilman leikkausta, mutta se kestää kauemmin.[119] Jos lannerangan leikkauksessa poistetaan yksi tai useampi rankaa tukeva rakenne, leikkauksen seurauksena saattaa kehittyä toissijainen degeneratiivinen yliliikkuvuus[35].

Nivelsiteiden yliliikkuvuus[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Selän nivelsiteiden yliliikkuvuus voi johtua sairaudesta tai yksitoikkoisen liikkeen liiallisesta toistamisesta[120]. Myös traumat kuten kaatuminen saattaa venyttää nivelsiteitä[121]. Yliliikkuvuus voi johtua myös lähinnä kollageenista muodostuneiden nivelsiteiden tai muun sidekudoksen perinnöllisestä löysyydestä, eikä raja tarkemmin määriteltyihin sidekudoksen periytyviin tauteihin, kuten Ehlers-Danlosin oireyhtymään ole välttämättä selväpiirteinen.[122]

Nivelten yliliikkuvuus lisää nuorella iällä alkavan nivelrikon riskiä[83] ja nikamaliukuma voi aiheuttaa nikamavälin liikehäiriön[3].

Nivelsiteiden liiasta väljyydestä[123] johtuva selän nivelen tai nivelten yliliikkuvuus eli epästabiilius (hypermobiliteetti) aiheuttaa selkärangan nikamien liikeradan haitallisen laajenemisen. Yliliikkuvat nikamat saattavat liukua liiaksi eteen- tai taaksepäin. Ensin mainittu tapahtuu tyypillisesti kumartuessa ja viimeksimainittu seistessä tai pidettäessä lannerankaa notkolla.[35] Selkänikaman vähäinenkin liukuminen taaksepäin aiheuttaa painon ajoittaista siirtymistä fasettinivelen takaosalle, mikä johtaa välilevyn takaosan pullistumiseen. Liikesegmentin alemman nikaman ylempi nivelhaarake liukuu samalla kohti lateraalista juurikanavaa, mikä saattaa ärsyttää hermojuurta aiheuttaen säteilytuntemuksia.[3] Selän yliliikkuvuus on tavallista yleisempää lapsilla ja nuorilla naisilla[122]. Nikamaliukumien aiheuttamia kipuoireita voidaan hoitaa voimistamalla nikamavälien liikettä ohjaavia mediaalisia selkälihaksia[3].

Risti-suoliluunivelen nivelsiteen vaurio, nivelrikko ja yliliikkuvan SI-nivelen toimintahäiriö[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Risti-suoliluunivelen ja lannerangan nivelsiteitä.
Risti-suoliluunivelen nivelsiteitä.

Iskuja vaimentavan risti- ja suoliluun välille muodostuvan nivelliitoksen eli risti-suoliluunivelen (SI-nivel) nivelsiteen vaurioituminen synnyttää toispuoleista alaselkäkipua, koordinaatiovaikeuksia ja elektromyografisella mittauksella havaittavan lihasjännityksen. SI-nivelen nivelsiteen vaurio johtaa nivelen liian suureen liikerataan, mikä käynnistää nivelen rappeutumiskehityksen.[124] Risti-suoliluunivelen tulehdus voi aiheuttaa myös SI-nivelen liikerataa rajoittavaa nivelsiteiden tai lihasten kireyttä[125].

SI-nivelen toimintahäiriö selittää eräiden arvioiden mukaan jopa 30 % epäspesifeistä selkä- ja lantio-oireista[126]. SI-nivelperäinen kipu tunnistetaan usein huonosti, minkä vuoksi potilaat saattavat kärsvät usein jopa 10–15 vuotta selitystä vaille jäävistä oireista[127]. SI-nivelen yliliikkuvuus on yleisempää naisilla, koska esimerkiksi hormonitasojen luontainen vaihtelu voi aiheuttaa jopa 30 prosentin vaihtelun SI-nivelen liikkuvuuteen[128].

Nivelrikon (artroosin eli osteoartriitin) aiheuttama kipu on jomottavaa[129]. Sen aiheuttama ruston rappeutuminen ja tuhoutuminen eivät aiheuta kipua, koska rustossa ei ole kipuhermopäätteitä, mutta SI-nivelen nivelkalvon, nivelkapselin sekä luuaineksen, lihasten ja nivelsiteiden kudosvaurioihin liittyvä hermopäätteiden ärsytys voi olla kivuliasta[130].

SI-nivelen kipu johtuu usein myös siitä, että yliliikuva SI-nivel on lukkiutunut virheasentoon. Iskunvaimennuksen lisäksi SI-nivel lieventää lantioon kohdistuvaa rasitusta sekä jakaa kuormitusta alaselän ja jalkojen välillä. On todennäköistä, että SI-nivelen toimintahäiriöön liittyy myös faskian eli lihaskalvojärjestelmän ongelmia[127].

SI-niveleen liittyvä kipu on useimmiten liikkeeseen liittyvää kipua paikallisesti SI-nivelen kohdalla, mutta se voi myös säteillä pakaraan, nivustaipeeseen ja reiteen. Kipu pahenee yleensä, kun oireilevalle puolelle kohdistuu enemmän kuormitusta, minkä takia kävely ja juoksu pahentavat usein oireita.[131] Jos toimintahäiriö jatkuu pidempään, kipu saattaa laajeta nivusiin, sisäreisiin, pakarohin ja alaselkään. SI-nivelen ongelmat saattavat aiheuttaa kipua myös hartioissa ja olkapäässä[127].

SI-nivelen toimintahäiriö saattaa oireilla myös ainoastaan lapaluiden välissä tai lonkan ulkosyrjällä. Se johtaa yleensä myös lantion kallistumaan tai kiertymään, jotka aiheuttavat jalkojen toiminnallisen pituuseron.[127] Lantion virheasento aiheuttaa helposti alaselän kaari- eli fasettinivelen lukkiutumisen, koska lantion virheasento vinouttaa ja puristaa selkärangan alinta nikamaa[132].

SI-nivelen virheasento aiheuttaa tyypillisesti eniten kipua heti nivelen lukkiutumisen jälkeen. Ajan mittaan keho alkaa kompensoida nivelen virheellista asentoa muilla muutoksilla, jotka voivat aiheuttaa kipua muualle selkärankaan.[128]

SI-nivelperäinen kipu voidaan diagnosoida, jos kivuliaiden liikkeiden aiheuttama kipu laantuu 75 prosentilla kun niitä suoritetaan SI-nivelen puuduttamisen jälkeen[133]. Lisäksi on olemassa erilaisia provokatiivisia liikesarjatestejä[134].

Nivelrikko aiheuttaa tyypillisesti nivelraon paineluarkuutta, mutta myös luun reuna-alueet ja niveltä ympäröivä lihaksisto voivat aristaa[135]. SI-nivelen nivelrikkoa on kuitenkin vaikea diagnosoida koska SI-nivelen vaurioon ei liity magneettikuvassa näkyvää turvotusta johtuen siitä, ettei syvälle SI-nivelen sisälle ulottuvassa luunsisäisessä nivelsiteessä ole verisuonia. Nivelrikon aiheuttamat vauriot saadaan siksi näkyviin ainoastaan SPECT-CT-kuvauksella.[124]

Risti-suoliluunivelen (SI-nivelen) tulehdus eli sakroiliitti diagnosoidaan vasta röntgenkuvassa näkyvien pysyvien luustovaurioiden perusteella[136]. Tulehdus näkyy kuitenkin magneettikuvassa jo ennen kuin se on ehtinyt aiheuttaa röntgenkuvassa näkyviä pysyviä luustomuutoksia. Tällöin diagnoosiksi tulee aksiaalinen spondyloartriitti.[136] Diagnoosi saadaan yleensä vasta 5–8 vuoden kuluttua oireiden alkamisesta, koska kuvissa näkyvien tulehdusmuutosten kehittyminen kestää usein monta vuotta[137][138].

SI-nivelen nivelsiteiden vaurio syntyy esimerkiksi pystysuuntaisen puristuskuormituksen ja lantion nopean kiertämisen yhteisvaikutuksesta, liian pitkään jatkuneesta kuormittavasta harjoitteesta taikka taaksepäin kaatumisen, selkäleikkauksen tai autoimmuunisairauden seurauksena. Vaurio saattaa muuttaa nivelen liikeradan vääränlaiseksi, mikä aiheuttaa kipua niveltä liikutettaessa.[139] Si-nivel voi lukkiutua joko pystysuuntaisesti tai kierteisesti[140].

SI-nivelen toimintahäiriön hoitona on nivelen toiminnan normalisointi manipulaatio- tai mobilisaatihoidolla. Manipulaatiossa ylitetään nivelen fysiologinen liikelaajuus yksittäisellä voimaimpulssilla, kun taas mobilisaatio perustuu niveleen kohdistettavaan tasaiseen voimaan ilman että nivelen fysiologinen liikelaajuus ylittyy. Lihaskalvot palautuvat hoidon jälkeen normaalitilaan muutaman vuorokauden kuluessa, mikä lievittää oireita. SI-nivelten toimintahäiriössä on lisäksi syytä harjoittaa säännöllisesti keskivartalon ja lantion alueen lihaksistoa sekä välttää pitkään jatkuvia staattisia asentoja kuten istumista. SI-potilaat hyötyvät yleensä myös lihaskalvojen ja muiden pehmytkudosten manuaalisesta käsittelystä. Jos kipu tuntuu itse nivelessä, voidaan kokeilla myös kortisoni-puuduteruisketta.[126]

SI-nivelen liika väljyys johtaa ajan myötä nivelruston rappeutumiseen ja nivelen kalkkeutumiseen sekä liikakasvuun[124]. SI-nivelen toimintahäiriö johtaa lantiokorin virheasentoon, jolloin muutkin nivelet joutuvat toimimaan niille epäoptimaalisissa kulmissa[141]. SI-nivelen lukkiuma saattaa pitkään jatkuessaan rappeuttaa lannerangan ennenaikaisesti, koska liikkumaton Si-nivel ei kykene enää vaimentamaan selkärankaan kohdistuvia iskuja. Yliliikkuvuus johtuu yleensä traumoista kuten nostamisen tai liukastumisen aiheuttamasta vauriosta, mutta myös ihasvoiman ja notkeuden epäoptimaalinen suhde voi altistaa Si-niveltä yliliikkuvuudelle. SI-nivelen lukkiuma voi aiheuttaa lisäksi skolioosia tai jalkojen toiminnallista pituuseroa.[142]

Hoitamaton aksiaalinen spondylartriitti voi muuttua perifeeristen nivelten muutoksia aiheuttavaksi ja nikamia luuduttavaksi selkärankareumaksi[143].

Selkärangan liikekontrollihäiriö (nikaman kaarinivelen lukko eli fasettioireyhtymä)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Selän liikkeiden toimintahäiriölle on ominaista selän rajoittunut liikkuvuus, joka johtuu tyypillisesti lihassuojaksi kutsutusta lihasten voimakkaasta jännittymisestä, mikä aiheuttaa kivuliasta puristusta nikamaliitoksiin[144]. Toimintahäiriö johtuu yleensä potilaan potemasta selän kipujaksosta[145]. Selän liikkeiden toimintahäiriö hidastaa välilevyn paranemista[76].

Kahden selkänikaman välissä sijaitseva kaari- eli fasettinivel lukkiutuu, jos siihen kohdistuu nikamia yhteen puristavaa kuormitusta nikaman ollessa virheasennossa eli osittain pois paikoiltaan (subluksaatio). Tällöin nikaminen välissä tapahtuva nestekierto heikkenee, jolloin nikamat saattavat juuttua kiinni toisiinsa. Fasettilukko johtaa siihen, ettei fasettinikaman neljä nivelpintaa kykene enää ohjaamaan oikein nikamien liikkeitä. Ylempänä sijaitsevan selkänikaman kuuluisi liukua alempana sijaitsevan päälle selkää taivutettaessa, mutta fasettilukko estää tämän, mikä vähentää selän taipumista. Jos nikamat eivät enää liiku, niiden väliset pienet lihakset eivät saa myöskään enää liikettä, mikä synnyttää lihasjännitystä, joka saattaa levitä laajemmalle alueelle.[132] Lisäksi fasettilukko ärsyttää ympäröivää kudosta, jolloin se tulehtuu ja kipeytyy[146].

Lantion virheasennon aiheuttama alaselän fasettilukko on fasettilukoista yleisin, koska lantion virheasento vinouttaa ja puristaa selkärangan alinta nikamaa[132].

Yhdysvaltalainen ortopedi Manohar M. Panjabi julkaisi vuonna 1989 teorian, jonka mukaan mihin tahansa yksittäiseen selkärankaan kiinnittyvään lihakseen, jänteeseen, nivelsiteeseen tai edellisten toimintaa säätelevään hermoon kohdistuva luontainen kuluminen tai sairauden tai tapaturman aiheuttama vaurio saattaa haitata jonkin toisen tai joidenkin toisten lihasten, jänteiden tai hermojen toimintaa siinä määrin, että koko selkärangan koossapysymistä säätelevä järjestelmä häiriytyy kipua aiheuttavalla tavalla. Lisäksi Panjabi esitti, että keskushermostolla olisi kyky muuttaa tilapäisesti lihasten yhteistyötä tavalla, joka parantaisi selkärangan kykyä säilyttää vakautensa äärimmäisen kuormittavissa oloissa.[147] Panjabi kehitti myös neutral zone -hypoteesin, jonka mukaan rangassa esiintyvään muutaman asteen liikerataan kuuluisi pieni nikamien välinen liukuliike, jonka suorittamista kipu saattaisi häiritä. Vammat, välilevyn kuluminen tai syvien lihasten heikkous saattaisi myös aiheuttaa kyseisen liikeradan liiallisen laajenemisen.[148]

Fasettilukon syynä voi olla taakan nostaminen epäergonomisesti, liian staattinen työasento, yksipuolisesti kuormittava työ tai liikunta taikka liikunnan puute. Myös äkillinen hallitsematon liike tai kehoon kohdistuva ulkopuolinen voima voivat aiheuttaa sen[132]. Fasettilukko voi tulla periaatteessa kenelle tahansa[149], mutta fasettinivelen nivelsiteen löysyys lisää fasettilukon muodostumisriskiä[121] ja nivelsiteet löystyvät naisilla miehiä helpommin hormonaalisista syistä[128]. Työn, harrastuksen tai nukkuma-asennon aiheuttamasta toispuoleisesta kuormituksesta johtuva lihasten epätasapaino lisää fasettilukon riskiä[132].

Selän liikekontrollihäiriötä voidaan hoitaa esimerkiksi manipulaatiohoidoilla, joiden arvellaan vaikuttavan joko korjaamalla kahden vierekkäisen nikaman aliliikkuvuutta tai normalisoimalla nikamien ympäristön kipua ylläpitäviä neurofysiologisia heijasteita. Liikekontrollin häiriö uusii kuitenkin usein hoidon jälkeen.[150] Uusimisriski on pienempi silloin, kun oireet eivät ole kestäneet kauaa ennen hoidon saamista[151]. Uusimisen ajankohtaa on myös mahdollista siirtää kauemmas tulevaisuuteen fysioterapeuttisten liikeharjoitteiden avulla.[150] Harjoittelu on tehokkaampaa silloin, kun jokaiselle potilaalle räätälöidään yksilöllinen harjoitusohjelma[145].

Potilaan itse suorittama toistuva selkänikamien naksauttelu on erään arvion mukaan haitallista. Tämä johtuu siitä, että se voi aiheuttaa nivelen yliliikkuvuutta, koska epätarkasti suoritettu nivelen liikeradan lisääntyminen kohdistuu jo valmiiksi enemmän liikkuvaan niveleen.[152]

Vuonna 2006 julkaistun suomalaistutkimuksen mukaan lievähköä ajoittaista alaselkäkipua potevat hyötyvät vuoden mittaisesta intensiivisestä alaselän optimaalisen asennon ylläpitoon tähtävästä valmennuksesta, mutta hyöty on niin vähäistä ettei sillä ole vaikutusta työkykyisyyteen[4].

Kaari- eli fasettinivelen nivelrikko[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Selkänikamien nikamavälissä siajaitsevissa fasettinivellissä on neljä nikamien liikkeitä ohjaavaa nivelpintaa[146], joihin tulee usein nivelrikkoa eli artroosia. Nivelrikko johtuu nivelen pinnalla olevan nivelruston kroonisen tulehduksen aiheuttamasta nivelen hermopäätteet paljastavasta rappeutumisesta.[153] Nivelrikolle on tunnusomaista, että kipu pahenee rasituksessa ja että nivelen pinnalle syntyy luupiikkejä taudin edetessä[83]. Vaikeammassa vaiheessa voi esiintyä myös leposärkyä[84].

Itse rustossa ei ole kipuhermopäätteitä, joten nivelrikkoon liittyvä kipu johtuu ensisijaisesti ruston rappeutumisen aiheuttavasta nivelkalvon tulehduksesta[153] sekä nivelkalvon, nivelkapselin, luun, lihasten ja nivelsiteiden kudosvaurioihin liittyvästä hermopäätteiden ärsytyksestä.[39] Nivelpussin nivelvoidetta tuottavan nivelkalvon tulehdus ohentaa rustoa, ja nivelruston alapuoliseen luuhun tulee onteloita ja sen reunaosiin alkaa muodostua liikakasvua eli luupiikkejä. Tällöin nivelkapseli paksuuntuu ja niveleen kiinnittyvä lihas surkastuu.[154] Lisäksi nivelnesteen hyaluronihapon määrää vähenee ja laatu heikkenee[155], mikä heikentää sen rustoa ja niveltä suojaavia ominaisuuksia. Nivelnesteen ja -ruston tulehdustekijöiden määrä lisääntyy, jolloin proteoglykaanien ja kollageenisäikeiden hajoaminen kiihtyy.[154]

Myös ruston alainen luu, nivelkalvo ja jopa niveliä ympäröivät lihakset rappeutuvat nivelrikon edetessä. Sileä ja liukas nivelrusto muuttuu rappeutuessaan karheaksi ja hilseileväksi, jopa kuoppaiseksi, mikä lisää entisestään sen tulehdustaipumusta. Hermopäätteet paljastuvat yhä pahemmin, jolloin kipua esiintyy yhä enemmän, ja nivelestä saattaa ruveta kuulumaan rasahtelua ja rutinaa[156]. Fasettinivelen nivelrikko saattaa ahtauttaa myös selkäytimestä tulevien hermojen luisia aukkoja, mistä seuraa jalkoihin säteilevää selkäkipua[153].

Nivelrikon aiheuttamat vauriot etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa[154]. Vamman aiheuttama nivelrikko saattaa kehittyä vasta 15–20 vuoden kuluttua[157]. Tauti saattaa edetä myös aaltomaisesti, jolloin tulehdus menee välillä remissioon[158] eli sen aktiivisuus sammuu.

Nivelrikko iskee sitä varmemmin ja vakavammin, mitä useampia riskitekijöitä potilaalla on. Suurimpia riskitekijöitä ovat ikääntyminen, nivelvammat kuten nivelsidevauriot, nivelruston rakennemolekyylien geenivirheet sekä raskas ruumiillinen työ[159]. Nivelten yliliikkuvuus lisää nuorella iällä alkavan nivelrikon riskiä etenkin, jos siihen yhdistyy työ, johon sisältyy paljon tärinää tai huonoja asentoja[83].

Nivelrikkoa edeltää yleensä lievä niveltulehdus, joka johtaa osalla potilaista nivelrikkoon. Lievä niveltulehdus voi kehittyä myös joksikin muuksi reumasairaudeksi. Niveltulehduksen tunnistaa siitä, että nivel on arka ja "pehmeästi turvonnut". Jos potilas saa jo lievässä tulehdusvaiheessa kortisonipistoksen tulehtuneeseen niveleen, nivelrikon etenemistä voidaan saada hidastettua ja joskus se saadaan jopa estettyä[83].

Selkänikamien ja niiden ympärystön tulehdukselliset tilat sekä rustovauriot diagnosoidaan magneettikuvan avulla[160].

Fasettinivelille ei tehdä yleensä nivelrikkoleikkauksia, mutta joskus niitä jäykistetään tai luupiikkejä hiotaan pois[83].

Peitinkalvoperäinen selkäkipu[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Valtaosa pitkittyneistä selkäkivuista saattaa liittyä kollageenia sisältävästä sidekudoksesta koostuviin lihaksia, niveliä, luita ja sisäelimiä ympäröiviin peitinkalvoihin eli faskioihin (lihas- nivel- ja luukalvot) sekä niitä voitelevaan hyalyronihappoon. Peitinkalvot muodostavat asentoja ylläpitävän sidekudosverkoston[161], jonka tehtävänä on jakaa yksittäisten lihasten vastaanottamia kuormia ja jännityksiä laajemmalle kehoon[162].

Ihon alapuolisen pinnallisen faskiakerroksen, tiheään hermotetun syvän faskiakerroksen ja sen alla olevan lihasta ympäröivän faskian pitäisi päästä liukumaan vapaasti toisiinsa nähden[161]. Kovan fyysisen rasituksen tai esimerkiksi stressin aiheuttaman jatkuvan lihasjännityksen happamoittava vaikutus jähmettää kuitenkin faskiakerrosten välistä hyaluronihappoa, jolloin faskiat eivät liiku enää vapaasti toisiinsa nähden. Myös arpikudos, vammoihin liittyvät tulehdukset ja stressi tai matala-asteinen tulehdus voivat aiheuttaa faskioiden hermopäätteiden ärtymisen. Tästä voi seurata paineen tunnetta, jäykkyyttä, kipuja tai liikerajoituksia.[161] Jänteiden vetosuuntien muuttuminen voi aiheuttaa lihassoluihin kohdistuvaa painetta, venytystä ja hapenpuutetta, mikä johtaa kipuhermojen aktivoitumiseen. Faskioiden toimintahäiriö saattaa kehittyä esimerkiksi kestävyysurheilun tai istumatyön seurauksena.[163]

Lihaskalvojen toimintahäiriöt saattavat muuttaa kehon liikeratoja ja niveleen kohdistuvaa kuormitusta, mikä saattaa aiheuttaa rasitusvammoja[161].

Lihaskalvojen toimintahäiriöitä voidaan hoitaa ammattilaisen suorittamalla faskiarautakäsittelyllä[161].

Nikaman murtuma (kyfoosi eli kyttyräselkäisyys)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Nikaman murtuessa nikaman solmu luhistuu koko leveydeltään etureunastaan ja harvemmin takareunasta. Potilaan pituus lyhenee ja ryhti muuttuu kumaraksi.[164]

Nikaman murtuma on tyypillisesti ensimmäinen merkki osteoporoosista. Osteoporoosi etenee nopeimmin nikamissa, koska nikaman solmuosa muodostuu lähes kokonaan pesusienimäisestä hohkaluusta, jonka seinämät osteoporoosi tuhoaa nopeammin kuin paksuseinäisen putkiluun. Nikaman kestävyys heikkenee osteoporoosin seurauksena murtuma-asteelle potilaan rakenteesta riippuen jo 50–60 vuoden iässä ja elintavoista riippuen jopa aiemminkin.[164]

Nikamamurtuma syntyy taakkaa nostaessa, matalalta pudotessa, tuoliin istahtaessa, horjahtaessa ja joskus ihan itsestäänkin. Kyse saattaa olla nikamamurtumasta, jos selkäkipu alkaa äkillisesti ilman syytä, ei helpotu muutamassa päivässä eikä säteile jalkoihin. Pituuden lyhenemä 3–4 cm on vahva nikaman murtuman oire. Nikaman murtuma kasvattaa uusien nikamamurtumien vaaran kaksinkertaiseksi ja muiden murtumien vaaran 2–3-kertaiseksi.[164]

Useamman nikaman murtuessa rintaontelo painuu kasaan muuttaen muotoaan ja rakennettaan niin, että keuhkojen ilmanvaihto eli tuuletus vaikeutuu. Tämä altistaa hengitystieinfektioille ja keuhkokuumeelle. Lisäksi alimmat kylkiluut alkavat usein painaa ja hiertää suoliluun harjannetta. Tällöin kaksi luuta hankaa toisiaan vasten ilman suojaavaa nivelrustoa, mikä aiheuttaa kovaakin kipua ja särkyä liikkuessa ja mahdollisesti jopa hengittäessä. Rintaontelo painaa myös vatsaa, mikä estää suolen liikkeitä ja normaalia toimintaa. Nikamamurtuman aiheuttava vaikea krooninen selkäkipu haittaa liikkumista, vaikeuttaa kumartumista, tuolista nousemista, portaissa liikkumista, kenkien jalkaan panemista ja kengännauhojen solmimista.[164]

Reaktiivinen artriitti[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Reaktiivinen artriitti on niveltulehdus, joka kehittyy muualla elimistössä olevan bakteeritulehduksen aikana tai jälkeen. Bakteeri käyttää tällöin nivelnestettä ravinnokseen, eikä sitä voida löytää viljelemällä, mutta ultraääni- tai magneettitutkimus auttaa varmistamaan diagnoosin tulehduksen akuutissa vaiheessa. Oireena on kipu, joka pahenee levossa. Reaktiivinen artriitti paranee yleensä itsestään, mutta kehittyy pienellä osalla potilaita selkärankareumaksi.[165]

Raskaus[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Raskaudet lisäävät myöhemmällä iällä tapahtuvan nikamansiirtymän riskiä, joka on naisilla huomattavasti yleisempää kuin miehillä. Miltei jokaisella raskaana olevalla naisella esiintyy lisäksi ajoittain selkäsärkyä, joka on lähes puolella niin kovaa, että se haittaa normaalia elämää. Raskaudenaikaiset selkäkivut ovat yleensä pahimmillaan iltaisin rasituksen jälkeen, ja noin kolmasosalla kipu pahenee yöksi. Raskauteen liittyvä selkäkipu on yleensä pahimmillaan 30.–34. raskausviikoilla, ja heikkenee usein 35. viikon jälkeen.[117]

Raskauteen liittyvät hormonimuutokset relaksiinin, estrogeenin ja keltarauhasen tuotannossa muuttavat sidekudosta erityisesti kollageenin osalta, mikä löysyttää nivelligamentteja ja saattaa johtaa muun muassa risti-suoliluunivelen subluksaatioon eli osittaiseen sijoiltaan menoon.[117]. Relaksiini-hormonin aiheuttama nivelsiteiden löystyminen ja pehmeneminen raskauden aikana voi johtaa kipuja aiheuttavaan häpyliitoksen, lantiorenkaan ja SI-nivelten yliliikkuvuuteen[128]. Raskauden loppuvaiheen toispuoleisesta selkäsärystä kärsivistä jopa kahdeksalle prosentille jää pysyvä haitta[166].

Raskaudenaikaisille selkävaivoille altistavat tärkeimmät tekijät ovat aiemmat selkäkivut sekä työ, jossa esiintyy toistuvia nostamisia, etenkin silloin kun nostoihin liittyy selän kiertoliikkeitä sekä ilman riittäviä taukoja tehtävä fyysisesti yksitoikkoinen istumatyö.[117]

Luukato (osteoporoosi)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Luukato eli osteoporoosi voi aiheuttaa keski- tai alaselän kipuja, ryhtimuutoksia,[14] ja selkänikamien murtumia sekä sel­kä­ni­ka­mien kasaan painumista. Jopa normaalit arkipäivän askareet saattavat aiheuttaa murtuman vakava-asteista osteoporoosia sairastavalle. Osteoporoosi on naisilla yleisempää kuin miehillä ja osteoporoosin riski kasvaa kiihtyvällä vauhdilla 40 ikävuoden jälkeen[15].

Luukadon haurastama selkänikama saattaa painua etuosasta kasaan, jolloin siitä tulee kiilanmuotoinen. Osteoporoottinen nikamamurtuma aiheuttaa kipua tyypillisesti liikkumisen ja asennonvaihdon aikana. Kipu rauhoittuu monella potilaalla noin kolmen kuukauden kuluessa, jos selän rasitusta vähennetään ja käytetään kipulääkitystä sekä apuvälineitä. Joskus tarvitaan jopa ulkoista selkätukea.[167]

Ruoka- ja nautinta-aineet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Alkoholijuomat, maitotuotteet, viljojen gluteenit, maapähkinät, sokeri, mausteet tai tomaatti saattavat aiheuttaa selkäkipua tai pahentaa sitä[168].

Muita syitä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Riskitekijät ja ehkäisy[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Selkärankaa voimakkaasti rasittava työ, selälle epämukavat työasennot tai koko ruumiiseen kohdistuva tärinä johtavat usein selkäkivun syntymiseen etenkin silloin, jos selälle epäedullista työtä tehdään monta vuotta, siihen sisältyy paljon yhtäjaksoista istumista, työntekijällä on ylipainoa tai hän on tupakoija, hänellä on selän kannalta huonot geenit tai häntä on kohdannut aiemmin jokin selkärankaa vaurioittava tapahtuma[171]. Etenkin kiertoliikkeet ja kiertyneet työasennot sekä raskaiden kuormien kantaminen voivat aiheuttaa vääränlaista rasitusta[6]. Etenkin keskivartalolihavuus on haitallista, koska vatsakkuus lisää fasetti- eli kaarinivelten kuormitusta[172].

Tupakointi lisää selkäkivun riskiä sen vuoksi, että nikotiini heikentää nikamasolmuihin menevien verisuonipunosten verenkiertoa[6].

Niveltulehdusten riskiä lisää immuunipuolustuksesta vastaava kudosantigeeni HLA-B27 yhdistettynä Yersinia-, Shigella-, Chlamydia-, Salmonella- tai Campylo-ryhmien bakteereille altistumiseen[173][174]. Ikääntyminen, epäedullinen perimä, nivelvammat ja niiden aiheuttama nivelen epävakaus, virheasennot sekä liian raskas liikunta ja työ, jossa niveliin kohdistuu raskasta kuormitusta kuten etukumaran työskentelyasennon aiheuttamia[175] kaari- eli fasettinivelten ääriasentoja ja hyvin raskaiden taakkojen nostamista lisäävät riskiä sairastua nivelrikkoon. Myös ylipaino altistaa nivelrikolle[176]. Toispuoleisesti fasettiniveliä, SI-niveltä ja alaraajaa kuormittavat työskentely- ja kantoasennot lisäävät selkäkivun riskiä[177].

Runsaan istumisen on havaittu aiheuttavan selkäkipuja erityisesti nuorilla tytöillä[6]. Eräät istuma-asennot lisäävät niin ikään selkäkivun riskiä. Esimerkiksi naisille aiemmin ohjeistettu epäsymmetrinen istuminen jalat ristissä kuormittaa muita asentoja enemmän lantion niveliä ja lihaksia[178]. Nykyiset suositukset toimistotuoleista ovat lisäksi ristiriidassa tutkimustuloksien kanssa. Vuonna 2006 valmistuneen kanadalais-skottilaisen tutkimuksen lopputulos viittaa siihen, että viranomaisten ja monen lääketieteen edustajan suosittama 90 asteen suora kulma selän ja reisien välillä[179] kuormittaa välilevyjä enemmän kuin eteen- tai taaksepäin nojaaminen. Välilevyjen kannalta riskittömin istuma-asento on nojata selkää voimakkaasti kallistettuun selkänojaan niin että selän ja reisien väliseksi kulmaksi tulee vähintään 135 astetta.[180][181]. Eurooppalainen toimistotuolien standardi EN 1335 osat 1–3 edellyttää kuitenkin, että tuolissa istuvan henkilön lantiokulma on 90 astetta.

Stressi, riittämätön uni tai unen huono laatu lisäävät etenkin yli 40-vuotiaiden selkäkipuja[6].

Säännöllisesti liikuntaa harrastavilla esiintyy 11 prosenttia vähemmän kroonista selkäkipua[182]. Vahvat lihakset eivät estä yksinään selkävammojen ja kivun syntymistä, vaan niiden lisäksi tarvitaan alaselän asentoihin ja liikkeisiin liittyviä taitoja. Kun tiedostetaan lisäksi, millainen kuormitus on selälle haitallista, on mahdollista välttää selkävammoja ja alaselkäkipua sekä niiden uusiutumista. Ylikuormitusta voi ehkäistä taakan optimoinnilla, liikkeiden ja asentojen hallinnalla, kuormitusajan rajoittamisella ja riittävällä tauotuksella.[24] Ylikuormituksen ehkäisy saattaa myös edellyttää, että potilas oppii suorittamaan päivittäiset toimet kokonaan uudella tavalla. Esimerkiksi lannerangan pyöristämistä kuormituksen yhteydessä pitää oppia välttämään, koska se estää selän ojentajalihaksia suojaamasta alaselkän nivelsidevammoilta ja taaksepäin suuntautuvilta välilevyn pullistumilta.[22]

Selkäkipua voi ehkäistä ennalta lepuuttamalla selkää esimerkiksi taukojumpalla[183].

Selkäkipua pitäisi hoitaa tavalla, joka tähtää kivun uusimisen estämiseen ennen kuin kipu ehtii kroonistua[4]. Kivun uusimista ennaltaehkäisevien liikuntaharjoitteiden suorittaminen 2–3 kertaa viikossa vähentää jonkin verran kivun uusiutumisriskiä[184].

Selkäkivun hoito[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Selkäkivun tavanomaiseen hoitoon kuuluu tasapainoinen yhdistelmä lepoa, venyttelyä, fyysistä harjoittelua, lämpöä ja särkylääkettä[185]. Eurooppalaisessa hoitosuosituksessa (EU COST B 13 2004) suositellaan selän manipulaatiohoitoa epäspesifistä selkäkivusta kärsiville potilaille sekä akuuteissa että kroonisissa tapauksissa[186]. Myös akupunktio ja akupisteiden painelu ovat osoittautunut tehoaviksi hoitomuodoiksi[187]. Välilevyperäisen akuutin selkäkivun hoidossa voidaan käyttää myös niin sanottuja avaavia asentoja, jotka helpottavat hermoihin kohdistuvaa painetta.[58]

Vuodelepoa pidetään yleensä sopivana hoitona akuutissa selkäkivussa. Viikon pituinen vuodelepo ei kuitenkaan tuo lisähyötyä verrattuna kahden päivän pituiseen.[188] Tutkimuksissa on myös havaittu, että lääkärin määräämä kokoaikainen vuodelepo ei ole tehokkain hoitokeino ja että normaalien aktiviteettien harrastaminen kivun sallimissa rajoissa on tehokkaampi hoitomuoto kuin kahden vuorokauden mittainen vuodelepo[189].

Työtä ja kotitöitä tehtäessä on etsittävä selkää kuormittamattomia asentoja sekä muistettava selkää säästävät oikeat nosto- ja istuma-asennot.

Lämpöhoito tehostaa verenkiertoa, mikä vähentää lihasten jäykkyyttä ja tuo kipualueelle happea ja ravinteita[104].

Lääkäri kirjoittaa selkäkipuun yleensä kipulääkettä käytettäväksi jaksoittain kivun laadun ja rytmin mukaan. Kipulääkkeinä voidaan kivun voimakkuuden mukaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja lievän opioidin yhdistelmävalmistetta. Myös lihasrelaksantteja saatetaan määrätä.[183]

Kroonisen selkäkivun tavanomainen hoito, kuten tulehduskipulääkkeet ja fysioterapia, on yleensä varsin tehotonta[187]. Manipulaatiohoito on jonkin verran tehokkaampaa kuin alaselkäkivun hoitaminen lääkkeillä, ohjauksella ja neuvonnalla tai fyysillä harjoitteilla. Kaikkein paras tulos saavutetaan kuitenkin kaikkien edellä mainittujen hoitojen yhdistelmällä. Selän manipulaatiohoidot ovat osoittautuneet myös kustannustehokkaiksi.[186] Akuutin epäspesifin alaselkäkivun hoidossa pitäisi harkita manipulaatiohoitoa silloin, jos kipu estää paluun normaaleihin aktiviteetteihin[190]. Selkänikamien manipulaatiohoito välilevyrappeumaa sairastavilla potilailla lisää potilaan pituutta, vähentää kipua, lisää lantion liikkuvuutta ja rangan taipumista eteenpäin[191].

Akupunktio ja akupisteiden painelu ovat selvästi tavanomaisia hoitoja tehokkaampia, ja niillä hoidetut potilaat ovat muita paremmassa kunnossa vielä vuoden kuluttua hoitojen aloittamisesta. Vaikka akupunktio on osoittautunut tehokaammaksi hoidoksi, senkin tarjoama merkittävä ja pitkäkestoinen teho rajoittuu runsaaseen kymmeneen prosenttiin potilaista.[187]

Lihaskuntoa parantavaa tai aerobista liikuntaa ei suositella ensimmäisten kuuden viikon aikana, koska niillä on kipualueen turvotusta lisäävää vaikutusta[192]. Kevyttä liikuntaa kannattaa kuitenkin harrastaa kivun sallimissa rajoissa heti ankarimman kivun mentyä ohi. Liikunnalla on kipua puuduttavaa vaikutusta, koska se aktivoi selkäytimen takasarvessa sijaitsevia kipua estäviä hermoyhteyksiä[76]. Esimerkiksi aerobinen liikunta voi helpottaa kroonista selkäkipua, koska se kuljettaa paranemista edistäviä ja jäykkyyttä vähentäviä verta ja ravinteita selän pehmytkudoksiin ja tuottaa lisäksi kipua lievittäviä endorfiineja. Kahdenkymmenen minuutin pituinen kuntopyöräily tuottaa puolen tunnin pituisen akuutin kivunlievityksen. Kuuden viikon pituinen aerobinen harjoittelu vähentää lisäksi kroonisen kivun voimakkuutta keskimäärin 20 prosentilla.[192]

Erector spinae and multifidus -lihasten vahvistaminen parantaa välilevyjen puristuskestävyyttä[193].

Selkäkivun hoidossa kipu pyritään saamaan hallintaan mahdollisimman pian, jottei se kroonistu. Esimerkiksi työterveyshuoltojen järjestämiä selkäkouluja ja –kursseja suositellaan niille potilaille, joilla on toistuvaa tai kroonista eli yli 12 viikkoa kestävää selkäkipua. Kroonisen selkäkivun hoidossa pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutin vaiheen kohdalla. Riittävän intensiivisillä ja pitkäkestoisilla lihasvoimaharjoituksilla sekä yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla on myönteisiä vaikutuksia kroonisen selkäpotilaiden oireisiin ja toimintakykyyn.[183]

Leikkaushoito voi olla tarpeen esimerkiksi välilevytyrän hoidossa[6]. Leikkauksessa vähennetään selkäytimeen kohdistuvaa painetta poistamalla vaurioituneesta kohdasta ylimääräistä välilevyainesta ja verihyytymiä[82]

Jos mikään muu hoito ei ole auttanut krooniseen selkäkipuun, potilaan ihon alle voidaan asentaa stimulaattori, joka lähettää heikkoja sähköimpulsseja kipualueella sijaitsevaan selkärangan hermokudokseen. Stimulaattori ei poista kivun aiheuttajaa, mutta se häiritsee kipusignaalin kulkua aivoihin. Ihonalaisesta stimulaattorista saatava hyöty vaihtelee tapauskohtaisesti.[194]

Apuvälineitä selkävaivoista kärsivälle:

  • Hyvät kengät vaimentavat selkään kohdistuvia iskuja.
  • Tukiliivin kipuja lievittävästä vaikuttavuudesta selkäkivussa on vain niukkaa näyttöä.
  • Selkälauta saattaa auttaa selän kiputiloihin, mutta asiasta ei vielä löydy tutkimustietoa.
  • Erilaisista alaselkätuotteista kuten tyynyistä voi olla hyötyä jokapäiväisessä elämässä (esimerkiksi lannetukirullat, liiketehostimet ja selkätuet).
  • Istumatyötä tekevälle ergonmoninen satulatuoli ja korkeussäädettävä työpöytä mahdollistavat selkäterveyden kannalta haitattoman työympäristön[195]
  • Roskapihdeillä voi poimia ja siirtää monenlaisia esineitä kuormittamatta selkää.

Katso myös[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lähteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  • Hakanen, Olli: Luuntiheys lannerangan välilevytyrän ennustekijänä. Opinnäytetyö. Itä-Suomen yliopisto, Lääketieteen koulutusohjelma, 2012. Teoksen verkkoversio (viitattu 2.4.2020).
  • Oja, Emma & Räsänen, Meri: Lannerangan uusiutuvien välilevypullistumien riskitekijät systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Opinnäytetyö. Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu, Naprapatian koulutusohjelma, 2018. Teoksen verkkoversio (viitattu 2.4.2020).

Viitteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  1. a b c d Teddi Dineley Johnson: Back to basics: Protecting your back from pain, injury. The Nation's Health, 1.9.2011, nro 7, s. 36–36. ISSN 0028-0496. Artikkelin verkkoversio. (englanniksi) [vanhentunut linkki]
  2. Low Back Pain among Textile Workers.
  3. a b c d e f g Teuvo Sihvonen ym.: Lanneselän nikamavälien liikehäiriöt ja selkälihaksien poikkeavat EMG-löydökset toistuvissa selkävaivoissa duodecimlehti.fi. 1992;108(10):966–. Viitattu 1.5.2020.
  4. a b c d Suni, Jaana & Rinne, Marjo & Natri, Antero & Pasanen, Matti & Parkkari, Jari & Alaranta, Hannu: Control of the Lumbar Neutral Zone Decreases Low Back Pain and Improves Self-Evaluated Work Ability. Spine, 2006, 31. vsk, nro 18, s. E611–E620. Artikkelin verkkoversio Viitattu 2.4.2020. (englanniksi)
  5. Rahman Shiri, David Coggon, Kobra Falah-Hassani: Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. American Journal of Epidemiology, 05 01, 2018, nro 5, s. 1093–1101. PubMed:29053873. doi:10.1093/aje/kwx337. ISSN 1476-6256. Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  6. a b c d e f g h i Varpu Pitkänen, Selkäkipu lamaa yllättäen. Turun Sanomat 10.10.2011. Viitattu 8.2.2020.
  7. a b c d e Michael A. Adams: Biomechanics of back pain. Acupuncture in Medicine: Journal of the British Medical Acupuncture Society, 2004-12, nro 4, s. 178–188. PubMed:15628775. doi:10.1136/aim.22.4.178. ISSN 0964-5284. Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  8. a b c d e f Hakanen, Olli, 2012, s. 4–5.
  9. Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet - PDF Ilmainen lataus docplayer.fi. Viitattu 1.11.2020.
  10. a b Antti Malmivaara: Alaselkäkipu YKT 3.10.2004, Lääkärin CD
  11. Näin suomi sairasti 2017 Terveystalo. 28.2.2018. Viitattu 2.4.2020.
  12. Palveluvalikoimaneuvoston perustelumuistio Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto (Palko). 2017. Viitattu 2.4.2020.
  13. FinTerveys 2017 -tutkimuksen tuloksia,Tilastokuviot Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. 2019. Viitattu 2.4.2020.
  14. a b Lonkkamurtuma, Käypä hoito -suositus 10.6.2011. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 8.12.2012.
  15. a b Aatela, Eija: Älä anna luun murtua Oma Aika -lehti. 3/2013. Viitattu 2.4.2020. [vanhentunut linkki]
  16. Hakanen, Olli, 2012, s. 7.
  17. Liitetaulukko 5. Asuntokanta ja varusteet 1960–2018 Tilastokeskus. Viitattu 30.3.2020.
  18. a b Epidemiology of low back pain: A literature review. 2019. Khel Journal Archives (englanniksi)
  19. Michael A. Adams: Biomechanics of back pain. Acupuncture in Medicine: Journal of the British Medical Acupuncture Society, 2004-12, nro 4, s. 178–188. PubMed:15628775. doi:10.1136/aim.22.4.178. ISSN 0964-5284. Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  20. Selän rakenne ja toiminta | Selkäkanava selkakanava.fi. Viitattu 4.11.2020.
  21. a b c d Laakso, Hanna: Rangan rasitusmurtuma nuorella urheilijalla Naprapaattilaakso.fi. Viitattu 31.3.2020.
  22. a b c Oireet ja vammat: selkä – Tule-liikunnan ABC. Opetuskokonaisuus liikunnanohjaajien ja liikuntaneuvojien peruskoulutukseen UKK-instituutti. Viitattu 30.4.2020.
  23. Selän rakenne ja toiminta. Niveltieto 4/2006. sivu 7. http://www.nivel.fi/uploads/pdf/tietoa_nivelista/materiaalipankki/artikkelit/niveltieto/selan_rakenne_ja_toiminta.pdf
  24. a b c Jaana Suni: Alaselän vammamekanismit. UKK-instituutti. (pdf)
  25. Arvo Vuorela: Yli 170 kuntosalia tutkittiin Yle Uutiset. Viitattu 3.5.2020.
  26. D. Belavy, G. Armbrecht, C. Richardson, D. Felsenberg, J. Hides: Muscle Atrophy and Changes in Spinal Morphology: Is the Lumbar Spine Vulnerable After Prolonged Bed-Rest?. Spine, 2011. doi:10.1097/BRS.0b013e3181cc93e8. Artikkelin verkkoversio.
  27. Lihaskorsetti, jonka varassa on paljon: syvät lihakset! yle.fi. Viitattu 20.10.2020.
  28. Epämääräinen kipu alaselässä? Syynä voi olla pieni nivel: "Voi tuntua kantapäässä asti" https://kotiliesi.fi/terveys/sairaudet-ja-oireet/epamaarainen-kipu-alaselassa-syyna-voi-olla-pieni-nivel-voi-tuntua-kantapaassa-asti/
  29. Lihaskorsetti, jonka varassa on paljon: syvät lihakset! yle.fi. Viitattu 20.10.2020.
  30. mejuP1: Selän rasitusmurtuma - Miten ennaltaehkäistä? WellStock. Viitattu 1.11.2020.
  31. Selän kunnossapito ei ole rakettitiedettä Yle Uutiset. Viitattu 1.10.2020.
  32. Tällainen venyttely auttaa selkäkipuun terve.fi. 17.2.2014. Viitattu 14.9.2020.
  33. Selän rakenne ja toiminta. Niveltieto 4/2006. sivu 7. http://www.nivel.fi/uploads/pdf/tietoa_nivelista/materiaalipankki/artikkelit/niveltieto/selan_rakenne_ja_toiminta.pdf
  34. Selän nivelsiteet yle.fi. Viitattu 4.11.2020.
  35. a b c d e f g h i Seppänen, Sami & Savela, Eero: Spinalmouse lannerangan instabiliteetintoteamisessa (pdf) Opinäytetyö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu. 2008. Viitattu 2.4.2020.
  36. a b Post-Traumatic Findings of the Spine After Earlier Vertebral Fracture in Young Patients ResearchGate. Viitattu 26.9.2020. (englanniksi)
  37. a b Lannerankakanavan ahtauma www.duodecimlehti.fi. Viitattu 7.11.2020.
  38. Lannerankakanavan ahtauma www.duodecimlehti.fi. Viitattu 7.11.2020.
  39. a b c Mistä nivelrikon kipu johtuu? Suomen nivelyhdistys 2018.
  40. Hermopinne www.mehilainen.fi. Viitattu 4.11.2020.
  41. Miten erotan välilevyn pullistuman ja tavallisen selkäkivun? Askel Terveyteen. 9.8.2016. Viitattu 25.3.2020.
  42. When You Have a Herniated Disc. American Family Physician, 15.5.2003, nro 10, s. 2195. ISSN 0002-838X. Artikkelin verkkoversio.
  43. a b Useat nuoret aikuiset kärsivät välilevyrappeumista Potilaanlääkärilehti.fi. Viitattu 30.4.2020.
  44. a b c Hakanen, Olli, 2012, s. 6.
  45. Hakanen, Olli, 2012, s. ?lähde tarkemmin?
  46. Hakanen, Olli, 2012, s. ?lähde tarkemmin?
  47. Selkäydinkanavan ahtauma Orton. Viitattu 11.10.2020.
  48. a b Tiina-Leena Kurki: Nuorten selät huonossa kunnossa: yli puolella 21-vuotiaista välilevyrappeumaa Yle Uutiset. Viitattu 30.4.2020.
  49. a b c d e f g 12 faktaa: Välilevyn pullistuma ja välilevytyrä Potilaan lääkärilehti. Viitattu 26.3.2020.
  50. a b Oja, Emma & Räsänen, Meri, 2018, s. ?lähde tarkemmin?
  51. a b c Eeva-Helena Laurinsalo: Ehkäise iskias ja välilevyn pullistuma: näin hoidat selän välilevyjä Kotiliesi.fi. 16.04.2019. Otavamedia. Viitattu 29.4.2020.
  52. Hakanen, Olli, 2012, s. ?lähde tarkemmin?
  53. a b c d e Uutisarkisto Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, psshp.fi. Viitattu 11.3.2020.
  54. a b Hakanen, Olli, 2012, s. ?lähde tarkemmin?
  55. Intervertebral disc Physiopedia. Viitattu 4.11.2020. (englanniksi)
  56. Intervertebral disc Physiopedia. Viitattu 4.11.2020. (englanniksi)
  57. a b Akuutti alaselkäkipu. Asiakasopas. Päijät-Hämeen kuntayhtymä.
  58. a b c Leppäsalo, Isanoora & Kaksonen, Anu: Avaavat asennot (Opasopetus ja koulutuskäyttöön fysioterapeuteille sekä tarvittaessa asiakkaille) Lahden ammattikorkeakoulu, Fysioterapian koulutusohjelma. Viitattu 2.4.2020.
  59. "Chemical radiculitis" (Jan 2007). Pain 127 (1–2): 11–16. doi:10.1016/j.pain.2006.06.034. PMID 16963186. 
  60. "Chemical irritation of nerve-root in disc prolapse" (Aug 1973). Lancet 2 (7824). doi:10.1016/S0140-6736(73)90818-0. PMID 4124797. 
  61. "The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain" (Oct 1987). Spine 12 (8): 760–764. doi:10.1097/00007632-198710000-00009. PMID 2961088. 
  62. "Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine" (Jan 1996). Spine 21 (2): 218–224. doi:10.1097/00007632-199601150-00011. PMID 8720407. 
  63. "2000 Volvo Award winner in basic science studies: Exogenous tumor necrosis factor-alpha mimics nucleus pulposus-induced neuropathology. Molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats" (Dec 2000). Spine 25 (23): 2975–2980. doi:10.1097/00007632-200012010-00003. PMID 11145807. 
  64. "Mechanisms of neuropathic pain: the role of cytokines" (2004). Drug Discovery Today: Disease Mechanisms 1 (4): 441–448. doi:10.1016/j.ddmec.2004.11.018. 
  65. "Tumor necrosis factor-alpha modulates matrix production and catabolism in nucleus pulposus tissue" (Sep 2005). Spine 30 (17): 1940–1948. doi:10.1097/01.brs.0000176188.40263.f9. PMID 16135983. 
  66. Granulation Tissue Definition Memidex. Viitattu 25 October 2014.
  67. Hakanen, Olli, 2012, s. ?lähde tarkemmin?
  68. a b c Johdatus selkärangan toimintaan ja anatomiaan Terve.fi. 25.6.2015. Viitattu 2.4.2020.
  69. a b Välilevyn pullistuma aiheuttaa suurta kipua terve.fi. 19.4.2017. Viitattu 23.4.2020.
  70. Nordström, Jukka: Muistiinpanot fysioterapiasta: Yleisimpien neuromuskuloskeletaalisten häiriötilojen kuvaukset, s. 30–. Books on Demand. ISBN 978-952-339-018-8. Teoksen verkkoversio.
  71. a b c d e Välilevyn pullistuma, välilevyn rappeuma, iskias Mehiläinen. Viitattu 26.3.2020.
  72. Oja, Emma & Räsänen, Meri, 2018, s. ?lähde tarkemmin?
  73. Oja, Emma & Räsänen, Meri, 2018, s. ?lähde tarkemmin?
  74. Oja, Emma & Räsänen, Meri, 2018, s. ?lähde tarkemmin?
  75. Hakanen, Olli, 2012, s. 3–5.
  76. a b c d Selkäkivun monimuotoisuus tekee hoitamisesta haastavaa SelkäCenter. Viitattu 3.3.2020.
  77. When You Have a Herniated Disc. American Family Physician, 15.5.2003, nro 10, s. 2195. ISSN 0002-838X. Artikkelin verkkoversio.
  78. Välilevyn pullistuma (välilevytyrä) iltalehti.fi. Viitattu 30.4.2020.
  79. a b c d Miten erotan välilevyn pullistuman ja tavallisen selkäkivun? Askel Terveyteen. 9.8.2016. Viitattu 25.3.2020.
  80. Ritvaa, 39, on sattunut koko ajan jo 7 vuotta iltalehti.fi. Viitattu 16.9.2020.
  81. Marrone, Lisa (2008). Overcoming Back and Neck Pain. Harvest House, 37. 
  82. a b c Niina Helenius, Koiran välilevysairaus ja akupunktio, Kirjallisuuskatsaus. Lisensiaatin tutkielma, Helsingin yliopisto Eläinlääketieteellinen tiedekunta, Kirurgian oppiaine. s. 1, 6–7. 2014.
  83. a b c d e f Jaulimo, Julia: Tulehdus voi johtaa nivelrikkoon Studio55.fi. 9.3.2014. Viitattu 2.4.2020.
  84. a b Nämä ovat nivelrikon riskitekijät. Studio55
  85. Juhani Määttä: The heritability and morphology of lumbar Modic changes andtheir association with pain. (Väitöskirja)
  86. Bone Morphology and Modic Classifications American Chiropractic Association. Viitattu 12.3.2020. (englanniksi)
  87. Minkälaisia magneettitutkimuksia tehdään? wiki.metropolia.fi. Metropolia Confluence. Viitattu 11.3.2020.
  88. a b Jensen, Rikke & Kent, Peter & Hancock, Mark: Do MRI findings identify patients with chronic low back pain and Modic changes who respond best to rest or exercise: A subgroup analysis of a randomised controlled trial. Chiropractic and Manual Therapies, 2015, 23. vsk, nro 1, s. 26. doi:10.1186/s12998-015-0071-x. Artikkelin verkkoversio Viitattu 2.4.2020. (englanniksi)
  89. Lannerankakanavan ahtauma www.duodecimlehti.fi. Viitattu 7.11.2020. (englanniksi)
  90. Christopher M. De Geer: Intervertebral Disk Nutrients and Transport Mechanisms in Relation to Disk Degeneration: A Narrative Literature Review. Journal of Chiropractic Medicine, 2018-6, nro 2, s. 97–105. PubMed:30166966. doi:10.1016/j.jcm.2017.11.006. ISSN 1556-3707. Artikkelin verkkoversio.
  91. Selkärangan rappeuma: Itsehuolto on suurin apu Avainapteekit. Viitattu 30.4.2020.
  92. a b c Välilevyjen rappeutuminen Hyvä Terveys. 28.4.2008. Viitattu 26.3.2020.
  93. Nikamien madaltuminen ja valtimoiden kalkkiutuminen? Hyvä Terveys. 10.4.2013. Viitattu 15.9.2020.
  94. Luupiikki – mistä on kysymys? Apteekki. Viitattu 4.11.2020.
  95. Can Exercise Positively Influence the Intervertebral Disc?
  96. Intervertebral disc Physiopedia. Viitattu 4.11.2020. (englanniksi)
  97. Michael A. Adams: Biomechanics of back pain. Acupuncture in Medicine: Journal of the British Medical Acupuncture Society, 2004-12, nro 4, s. 178–188. PubMed:15628775. doi:10.1136/aim.22.4.178. ISSN 0964-5284. Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  98. synoviaalikysta Orton. Viitattu 11.10.2020.
  99. Hakanen, Olli: Luuntiheys lannerangan välilevytyrän ennustekijänä, 2012 Opinnäytetyö, Itä-Suomen yliopisto, Lääketieteen koulutusohjelma. Sivut 4–5. https://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20120574/urn_nbn_fi_uef-20120574.pdf. Viitattu 2.4.2020.
  100. a b Selkäydinkanavan ahtauma Orton. Viitattu 11.10.2020.
  101. Lannerankakanavan ahtauma www.duodecimlehti.fi. Viitattu 7.11.2020.
  102. Tämä kivulias vaiva ilmenee 40 prosentilla suomalaisista. Studio55.fi 11.12.2011.
  103. a b c Lannerankakanavan ahtauma www.duodecimlehti.fi. Viitattu 7.11.2020.
  104. a b Low back pain exercise guide. Veritas health. s. 20–21.
  105. Istmisen spondylolisteesin operatiivinen hoito lapsuudessa. http://www.soy.fi/files/sot_2_2010_31.pdf.
  106. a b c d e f Alanko, Lauri: Lauri Alanko: Nuorten urheilijoiden nikamakaaren rasitusmurtuma Kampin Kiropraktiikka. 25.2.2016. Viitattu 30.3.2020.
  107. a b mejuP1: Selän rasitusmurtuma - Miten ennaltaehkäistä? WellStock. Viitattu 1.11.2020.
  108. a b Yasuchika Aoki, Hiroshi Takahashi, Arata Nakajima, Go Kubota, Atsuya Watanabe, Takayuki Nakajima: Prevalence of lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in patients with degenerative spinal disease. Scientific Reports, 21.4.2020, nro 1, s. 6739. doi:10.1038/s41598-020-63784-0. ISSN 2045-2322. Artikkelin verkkoversio. en
  109. Yasuchika Aoki, Hiroshi Takahashi, Arata Nakajima, Go Kubota, Atsuya Watanabe, Takayuki Nakajima: Prevalence of lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in patients with degenerative spinal disease. Scientific Reports, 21.4.2020, nro 1, s. 6739. doi:10.1038/s41598-020-63784-0. ISSN 2045-2322. Artikkelin verkkoversio. en
  110. https://tinyurl.com/yyw3o3ds
  111. Tuloksellisia fysioterapiamenetelmiäspondylolyysin ja –listeesinkonservatiivisessa hoidossa. Sivut 9-10. Määritä nimeke! www.google.com. Viitattu 31.10.2020.
  112. a b Spondylolyysi ja spondylolisteesi, nikamakaaren höltymä ja nikamasiirtymä Selkäkanava.fi. Selkäliitto. Viitattu 30.3.2020.
  113. a b c d e f g Tuloksellisia fysioterapiamenetelmiäspondylolyysin ja –listeesinkonservatiivisessa hoidossa. Sivut 9-13. Määritä nimeke! www.google.com. Viitattu 31.10.2020.
  114. Teuvo Sihvonen ym.: Lanneselän nikamavälien liikehäiriöt ja selkälihaksien poikkeavat EMG-löydökset toistuvissa selkävaivoissa duodecimlehti.fi. 1992;108(10):966–. Viitattu 1.5.2020.
  115. Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet - PDF Ilmainen lataus docplayer.fi. Viitattu 1.11.2020.
  116. Teuvo Sihvonen ym.: Lanneselän nikamavälien liikehäiriöt ja selkälihaksien poikkeavat EMG-löydökset toistuvissa selkävaivoissa duodecimlehti.fi. 1992;108(10):966–. Viitattu 1.5.2020.
  117. a b c d Raskaus ja selkä. Anna Alanen. s. 1767–1768, 1771. (pdf).
  118. Seppänen, Sami & Savela, Eero: Spinalmouse lannerangan instabiliteetintoteamisessa (pdf) Opinäytetyö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu. 2008. Viitattu 2.4.2020.
  119. Istmisen spondylolisteesin operatiivinen hoito lapsuudessa. http://www.soy.fi/files/sot_2_2010_31.pdf
  120. Hiltunen, Eveliina & Karhu, Heini & Tyrväinen, Sanna-Mari: Selkä kuntoon pienin askelin, s. 27. Opinnäytetyö. Kuopio: Savonia-ammattikorkeakoulu, Fysioterapian koulutusohjelma, 2009. Teoksen verkkoversio (viitattu 2.4.2020).
  121. a b Ristiluun ja lantion suoliluun välissä sijaitsee nivel, jonka toimintahäiriö tekee elämästä helvettiä: Joka kolmannen selkäkivun taustalta löytyy SI-nivel iltalehti.fi 28.8.2018
  122. a b Nivelten yliliikkuvuus (hypermobiliteetti) Suomen Reumaliitto. 2011. Viitattu 2.4.2020.
  123. Ristiluun ja lantion suoliluun välissä sijaitsee nivel, jonka toimintahäiriö tekee elämästä helvettiä: Joka kolmannen selkäkivun taustalta löytyy SI-nivel iltalehti.fi 28.8.2018
  124. a b c Jennifer Saunders, Mel Cusi, Hans Van der Wall: What's Old Is New Again: The Sacroiliac Joint as a Cause of Lateralizing Low Back Pain. Tomography, 2018-6, nro 2, s. 72–77. PubMed:30206547. doi:10.18383/j.tom.2018.00011. ISSN 2379-1381. Artikkelin verkkoversio.
  125. sacroiliac joint dysfunction strategies for pain relief www.flexispot.com. Viitattu 18.10.2020. (englanniksi)
  126. a b Tero Lagerstedt: SI-nivelen toimintahäiriö tule-vaivojen syynä. Hyvä Selkä 4/2018.
  127. a b c d Selkäkipu voi olla SI-nivelen toimintahäiriö apu.fi. 28.11.2017. Viitattu 3.5.2020.
  128. a b c d SI–nivelen kipu. Hieros.fi 18.9.2015
  129. Kustannus Oy Duodecim: Nivelrikko (artroosi) Duodecim - Terveyskirjasto. Viitattu 30.10.2020.
  130. Nivelrikko. Reumaliitto.
  131. Ristiluun ja lantion suoliluun välissä sijaitsee nivel, jonka toimintahäiriö tekee elämästä helvettiä: Joka kolmannen selkäkivun taustalta löytyy SI-nivel iltalehti.fi 28.08.2018.
  132. a b c d e Outoa painetta selässä? Kotiliesi
  133. Lite Wu, Dawood Tafti, Matthew Varacallo: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020. Teoksen verkkoversio (viitattu 18.10.2020).
  134. SI Joint Dysfunction Tests SI-BONE. Viitattu 18.10.2020. (englanniksi)
  135. Lääkärissä: miten diagnoosi tehdään? Suomen nivelyhdistys 2018. https://www.nivelopas.fi/nivelessatapahtuu.html
  136. a b Uudet oivallukset kampittavat selkärankareuman etenemistä. Reuma-lehti 2/2012.
  137. Uudet oivallukset kampittavat selkärankareuman etenemistä reumaliitto.fi. Viitattu 10.10.2020.
  138. Milloin selkäkivun taustalla on tulehduksellinensairaus? https://www.potilaanlaakarilehti.fi/site/assets/files/0/33/19/280/sll92018-577.pdf
  139. What is the SI Joint? | SI Joint Anatomy SI-BONE. Viitattu 18.10.2020. (englanniksi)
  140. Mikä Si-nivel? – Si-nivel.net si-nivel.net. Viitattu 18.10.2020.
  141. Syyt ja seuraukset – Si-nivel.net si-nivel.net. Viitattu 27.10.2020.
  142. Mikä Si-nivel? – Si-nivel.net si-nivel.net. Viitattu 18.10.2020.
  143. Milloin selkäkivun taustalla on tulehduksellinensairaus? https://www.potilaanlaakarilehti.fi/site/assets/files/0/33/19/280/sll92018-577.pdf
  144. Tietoa selkäkivusta
  145. a b Yksilöllinen fysioterapia auttaa liikekontrollin häiriöstä johtuvaan alaselkäkipuun - Väitöstiedotteet uef.fi. Viitattu 14.9.2020.
  146. a b Omalääkäri. Lihastulehdus selässä. Yle.fi Akuutti.
  147. The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement.
  148. Hiltunen, Eveliina & Karhu, Heini & Tyrväinen, Sanna-Mari: Selkä kuntoon pienin askelin, s. 18. Opinnäytetyö. Kuopio: Savonia- ammattikorkeakoulu, Fysioterapian koulutusohjelma, 2009. Teoksen verkkoversio (viitattu 2.4.2020).
  149. Näin avaat itse selän fasettilukot Aamulehti 15.6.2017
  150. a b Tietoa selkäkivusta
  151. Mitä tarkoittaa nikamalukko? terve.fi. 14.10.2016. Viitattu 14.9.2020.
  152. Onko selän itsenaksauttamisesta enemmän haittaa kuin hyötyä? terve.fi. 25.10.2016. Viitattu 14.9.2020.
  153. a b c Nivelrikko. Reumaliitto.
  154. a b c Mitä nivelessä tapahtuu, kun siihen tulee nivelrikko? Suomen nivelyhdistys 2018.
  155. Kukonhelttauute injektioin. Markku Tunninen 19.3.2005.
  156. Mistä apu polven nivelrikon hoitoon? Nils Kyrklund. PDF.
  157. Nivelopas.fi (pdf)
  158. Fysikaalinen hoito. Suomen nivelyhdistys 2018.
  159. Riskitekijät: Lihavuus, työn fyysinen kuormitus ja nivelvammat vaikuttavat. Suomen nivelyhdistys 2018.
  160. Minkälaisia magneettitutkimuksia tehdään? - Älykäs teknologia - Metropolia Confluence wiki.metropolia.fi. Viitattu 11.3.2020.
  161. a b c d e Hannu Lehto: Pitkittynyttä selkäkipua - Onko kyse faskian toimintahäiriöstä? KPK. 24.1.2019. Viitattu 14.4.2020.
  162. Fascia-raudalla helpotusta kipuihin Keski-Uusimaa. 24.5.2016. Viitattu 22.8.2020.
  163. Fascia-raudalla helpotusta kipuihin Keski-Uusimaa. 24.5.2016. Viitattu 22.8.2020.
  164. a b c d Osteoporoosi (ii) – Nikaman murtuma on yleensä ensimmäinen osteoporoosimurtuma Suomen Osteoporoosiyhdistys. Viitattu 2.4.2020.
  165. Tuompo, Riitta: Asiantuntijan kynästä: Reaktiivinen artriitti tyypillisin nuorilla aikuisilla Reuma-lehti. 2/2017. Viitattu 2.4.2020.
  166. Jennifer Saunders, Mel Cusi, Hans Van der Wall: What's Old Is New Again: The Sacroiliac Joint as a Cause of Lateralizing Low Back Pain. Tomography, 2018-6, nro 2, s. 72–77. PubMed:30206547. doi:10.18383/j.tom.2018.00011. ISSN 2379-1381. Artikkelin verkkoversio.
  167. Osteoporoottiset nikamamurtumat terveyskyla.fi. Viitattu 30.4.2020.
  168. Back pain after eating: 8 causes and how to treat them medicalnewstoday.com. 14.3.2018. Viitattu 13.9.2020. (englanniksi)
  169. a b Nivelkipu ja niveltulehdus. Lääkärikirja Duodecim 22.10.2019.
  170. spc.nam.fi
  171. Low Back Pain among Textile Workers.
  172. Juiliiko alaselkä tai iskikö noidannuoli? Asiantuntijan yhdeksän ohjetta selkäkipujen välttämiseen Yle Uutiset. Viitattu 3.5.2020.
  173. Niveltulehdus (artriitti). Lääkärikirja Duodecim 11.5.2018.
  174. Ly-Kudosantigeeni B27 (3075 Ly-HLAB27). Vaasan keskussairaalan laboratorio-ohjekirja 21.07.2014.
  175. Selän hermojuuren vapautusleikkaus.
  176. Nivelrikko (artroosi). Lääkärikirja Duodecim 15.8.2018.
  177. Ryhti ja raajojen kuormitushäiriöt. Fysiatrian erikoislääkäri Markku Tunninen, 17.11.2006.
  178. Moni nainen istuu väärin, ja siitä voi seurata yllättäviä vaivoja, sanovat asiantuntijat, HS 2.12.2019.
  179. EN 1335 osat 1–3
  180. Oletko istunut aina väärin? Iltasanomat. 22.5.2013.
  181. SESSION: Musculoskeletal (Intervertebral Disks: Diagnosis and Intervention) – The Way You Sit Will Never Be the Same! Alterations of Lumbosacral Curvature and Intervertebral Disc Morphology in Normal Subjects in Variable Sitting Positions Using Whole-body Positional MRI 2006. Radiological Society of North America, Inc.. Viitattu 11.10.2020. (englanniksi)
  182. Shiri R, Falah-Hassani K: Does leisure time physical activity protect against low back pain? Systematic review and meta-analysis of 36 prospective cohort studies. British Journal of Sports Medicine 2017;51:1410–1418. (pdf)
  183. a b c M. Adams, N. Bogduk, K. Burton, P. Dolan, The Biomechanics of Back Pain, luku 15, 2. pianos, kustantaja: Churchill Livingstone, ISBN 9870443100680, ISBN 0443100683
  184. Rahman Shiri, David Coggon, Kobra Falah-Hassani: Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. American Journal of Epidemiology, 1.5.2018, nro 5, s. 1093–1101. doi:10.1093/aje/kwx337. ISSN 0002-9262. Artikkelin verkkoversio. en
  185. Robert H. Shmerling: Should you see a chiropractor for low back pain? Harvard Health Blog. 30.7.2019. Viitattu 22.9.2020. (englanniksi)
  186. a b Olavi Airaksinen. Onko manipulaatio hoito vaikuttavaa? Duodecim 2005;121:1707–1708, s. 1707.
  187. a b c Hammastikkukin tavallista hoitoa parempi alaselkäkipuihin. Yle uutiset 19.5.2009.
  188. What is the role of bed rest in the treatment of acute low back pain (LBP)? medscape.com. Viitattu 26.9.2020.
  189. Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute lowback pain. Taulukko 4. (pdf)
  190. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care.
  191. Short-term effect of spinal manipulation on pain perception, spinal mobility, and full height recovery in male subjects with degenerative disk disease: a randomized controlled trial. 2014.
  192. a b Rebecca Gordon, Saul Bloxham: A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain. Healthcare, 25.4.2016, nro 2. PubMed:27417610. doi:10.3390/healthcare4020022. ISSN 2227-9032. Artikkelin verkkoversio.
  193. Adaku Nwachuku DO: Bed Rest Is Not the Best for Beating Back Pain Spine-health. Viitattu 26.9.2020. (englanniksi)
  194. Mayfield Brain & Spine: Spinal Cord Stimulation, SCS, Spinal cord stimulators mayfieldclinic.com. Viitattu 29.9.2020. (englanniksi)
  195. Koskelo, R. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede. ISBN 951-270574-5. 2006.

Aiheesta muualla[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Commons
Wikimedia Commonsissa on kuvia tai muita tiedostoja aiheesta Selkäkipu.