Vakuutuslääkäri

Vakuutuslääkärillä tarkoitetaan yleensä sosiaalivakuutuslaitoksessa tai vakuutusyhtiössä työskentelevää lääketieteen asiantuntijaa. Vakuutuslääkärillä voidaan tarkoittaa myös sosiaalivakuutusasioita käsittelevässä muutoksenhakuelimessä, kuten vakuutusoikeudessa, toimivaa lääkäriä. Lisäksi vakuutuslääkärillä voidaan viitata vakuutuslääketieteen erityispätevyyden suorittaneeseen henkilöön.

Vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkäri

Sosiaalivakuutuslaitoksissa ja vakuutusyhtiöissä työskentelevät asiantuntijalääkärit osallistuvat etuus- ja korvauspäätösten käsittelyyn. Asiantuntijalääkärit käsittelevät etuus- ja korvaushakemuksia yhdessä muiden vakuutuslaitoksen asiantuntijoiden, kuten juristien ja etuuskäsittelijöiden kanssa. Asiantuntijalääkäreitä on Suomessa esimerkiksi eläkelaitoksissa, tapaturmavakuutusyhtiöissä ja Kelassa.

Vakuutuslaitosten päätöksissä on yleensä kyse siitä, onko vakuutettu henkilö oikeutettu korvaukseen tai etuuteen ja minkä suuruisena hän sen saa. Asiantuntijalääkäreiden tehtävänä päätöksiä tehtäessä on vakuutuslääketieteellisten kysymysten arviointi.

Korvaukset ja etuudet perustuvat lain säännöksiin, joissa yhdistyvät juridiikka ja lääketiede. Vakuutusyhtiön tai sosiaalivakuutuslaitoksen päätös syntyy yleensä eri alojen tietämystä yhdistelemällä ja eri asiantuntijoiden yhteistyön tuloksena. Asiantuntijalääkäri edustaa siis ensi sijassa lääketieteellistä asiantuntemusta ryhmässä, joka tekee vakuutuslainsäädäntöön perustuvia eri alojen asiantuntemusta vaativia ratkaisuja. Johtavana periaatteena on vakuutettujen yhdenvertainen kohtelu.

Etuuksien ja korvausten myöntämisen edellytyksiä arvioitaessa keskeisen lääketieteellisen selvityksen muodostavat hoitavan lääkärin potilaan terveydentilasta tekemät merkinnät. Nämä merkinnät sisältävät muun muassa potilasta tutkittaessa tehdyt havainnot ja lääketieteellisten tutkimusten tulokset. Asiantuntijalääkäri tekee näiden lääketieteellisten merkintöjen ja muiden selvitysten perusteella arvionsa kussakin tapauksessa. Hänen on suhteutettava yksittäistapaus muihin tapauksiin, yleiseen ratkaisukäytäntöön ja oikeuskäytäntöön.

Muutoksenhakuelinten lääkärijäsenet

Sosiaalivakuutusasioita käsittelevissä muutoksenhakulautakunnissa on lääkärijäseniä, jotka osallistuvat lääketieteellisiä kysymyksiä sisältävien asioiden ratkaisuun.

Tällaisia muutoksenhakuelimiä ovat vakuutusoikeus, sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, Liikennevahinkolautakunta, Potilasvahinkolautakunta, Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta ja Työttömyysturvan muutoksenhakulautakunta. Vakuutuslaitoksista riippumattoman muutoksenhakujärjestelmän toiminnalla pyritään takaamaan vakuutusratkaisujen yhdenmukaisuus niin juridisen kuin vakuutuslääketieteellisenkin arvion osalta ja takaamaan korvausten hakijoiden yhdenvertainen kohtelu ja oikeusturvan toteutuminen.

Muutoksenhakuelinten lääkärijäsenet osallistuvat asioiden ratkaisemiseen silloin, kun niihin liittyy lääketieteellisiä kysymyksiä. Ratkaisut tehdään lainoppineen esittelijän esittelystä kollegiossa eli monijäsenisessä jaostossa. Lääkärijäsenen tehtävänä on varmistaa, että ratkaisuun vaikuttavat lääketieteelliset seikat otetaan muutoksenhakuelimen ratkaisussa asianmukaisesti huomioon. Muutoksenhakuelinten lääkärinjäsenet toimivat tuomarinvastuulla.

Vakuutuslääketieteen erityispätevyyden suorittaneet

Vakuutuslääketieteen erityispätevyys on osa Suomen Lääkäriliiton erityispätevyysjärjestelmää.

Vakuutuslääketieteen erityispätevyyden saaneen lääkärin tulee olla perehtynyt vakuutuslääketieteeseen liittyvään teoreettiseen tietoon ja alan sisäisiin menettelytapoihin, kyetä toimimaan itsenäisenä asiantuntijalausunnon antajana käytännön ratkaisutoiminnassa sekä kyetä toimimaan asiantuntijana alan tiedotus- ja koulutustehtävissä.

Tärkeimmät vakuutuslajit

Vakuutuslääketieteen asiantuntijoita työskentelee Suomessa pääasiassa lakisääteisten vakuutusten, kuten sairausvakuutuksen, työeläkevakuutuksen, työtapaturmavakuutuksen, liikennevakuutuksen ja potilasvakuutuksen parissa.

Lähteet

Aro, Timo & Huunan-Seppälä, Antti & Kivekäs, Jukka & Tola, Sakari & Torstila, Ilkka (toim.) (1999) Vakuutuslääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.

Havu, Timo & Juntunen, Juhani. 2002. Lääkäri tuomarina - lääkärijäsenen roolista toimeentuloturvan muutoksenhakuelimissä. Lakimies 4/2002. s. 611.

Aiheesta muualla

Sosiaali- ja terveysministeriö - Etuuksien ja korvauksien hakeminen -teemasivustusto.