Kuntoutussuunnitelma

Kuntoutussuunnitelma on henkilön kuntoutumisen kokonaisjärjestelyjen tueksi laadittu kirjallinen, usein lakisääteinen asiakirja, jossa luetellaan kuntoutustutkimuksen ja kuntoutujan kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta päätetyt tarpeelliset toimenpiteet aikatauluineen ja toteutusvastuineen. Kuntoutuksen sujuminen edellyttää suunnitelmallisuutta, joka puolestaan lisää kuntoutuksen tuloksellisuutta. Vastuu kuntoutussuunnitelman tekemisestä on hoitavalla lääkärillä. Se tulee tehdä mahdollisimman varhain.

Kuntoutussuunnitelmien säädöspohja

Kuntoutussuunnitelmaan rinnastettavia huolto-, opetus- ja palvelusuunnitelmia on monissa hyvinvointipalveluja koskevissa laeissa. Hallinnon ja asiakaspalvelun hyvään käytäntöön kuuluu lisäksi se, että palvelua tai etuutta hakevan henkilön tilannetta arvioidaan yhteistyössä hänen kanssaan hänen oikeuksiaan kunnioittaen. Julkisten palvelujen toteutuksen yhteydessä tehdyt yksilökohtaiset suunnitelmat ovat osaltaan lähellä ihmisoikeuslainsäädäntöä. Tällaisia asiakkaan kuulemista ja itsemääräämisoikeutta korostavia lakeja ovat esimerkiksi laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) ja laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000), jotka täsmentävät yleistä hallintolakia (434/2003).

Kuntoutussuunnitelmaa koskevia erityisiä määräyksiä on esimerkiksi seuraavissa laeissa ja asetuksissa:

• Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1015/1991)
• Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005): Vaikeavammaisen lääkinnällisen kuntoutuksen tulee perustua kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan. Suunnitelma laaditaan kuntoutujan hoidosta vastaavassa julkisen terveydenhuollon yksikössä kuntoutujan taikka hänen omaisensa tai muun läheisen kanssa vähintään yhdeksi vuodeksi ja enintään kolmeksi vuodeksi. Kuntoutussuunnitelma toimitetaan maksutta Kansaneläkelaitokselle.
• Valtioneuvoston asetus Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (646/2005)

Kaikissa kuntoutusta koskevissa tai sivuavissa laeissa ei ole selkeitä määräyksiä kuntoutussuunnitelmasta. Kirjallisen kuntoutussuunnitelman puutetta on pidetty kuntoutuksen tuloksellisuutta haittaavana seikkana varsinkin silloin kun kuntoutusohjelman toteuttaminen edellyttää monien eri toimijoiden saumatonta ja pitkäaikaista yhteistyötä. Tiukasti yhden viranomaisen tai palveluntuottajan käsissä oleva ohjelma voi toteutua hyvän ammatillisen käytännön kautta ilman yksityiskohtaisia kirjattuja suunnitelmiakin. Kehityksen pääsuunta kuitenkin on kirjallisten, asiakkaan kanssa yhdessä tehtyjen, suunnitelmien edellyttäminen yhä useammissa palveluissa.

Kuntoutussuunnitelman sisältö

Kelan asiantuntijalääkäri Paavo Rissanen on luonnostellut kuntoutussuunnitelmalle yleisen rungon, jota voidaan soveltaa eri tilanteisiin.

1. Kuntoutussuunnitelman laatija
2. Asiakastiedot
3. Kuntoutustarpeen arviointi
   1. Kliiniset sairaustiedot: kuvaus, luonne, muutosten laajuus, lääketieteellinen haitta
   2. Hoitosuunnitelma
   3. Toimintakyvyn kuvaus: liikkuminen, liikkeet, perustoiminnat, kommunikointikyky, työssä selviytyminen, omat käsitykset
   4. Toiminnallinen haitta: perus- ja muiden sairauksien vaikutus toimintakykyyn
   5. Sosiaalinen tilanne: kotiasiat, harrastukset, työilmapiiri
4. Kuntoutustavoitteet: osa ja lopputavoite, säädösten edellyttämät, tavoiterealismi
5. Toimenpiteet tavoitteiden suuntaan
   1. Toteuttaja, toteutustapa, ajoitus ja rahoitus
   2. Ohjaus, neuvonta ja yhteistyö: kuntoutuja, perhe, palvelut, järjestelmät, työpaikka
   3. Terapiat: mm. fysio-, puhe- ja toimintaterapia
   4. Kuntoutusjaksot: avo- ja laitospalvelut
   5. Tilanteen mukainen kuntoutus: kuntoutusohjaus, sopeutumisvalmennus, apuvälinepalvelut
      
   6. Erityistarpeet: ammatilliset toimenpiteet tai kuntoutus, työpaikan muutokset
      
6. Sosiaaliturva ja –palvelut
   1. Sosiaaliturva: lääkekorvaukset, päiväraha, kuntoutusraha tai –tuki, vammaisetuudet
      
7. Kuntoutumisen seuranta
   1. Toteutus: miten?
   2. Vastuuhenkilö(t): kuka?
   3. Aikataulu: milloin?
8. Yhteydenpito

Terveydenhuollossa lähivuosina käyttöön tuleva sähköinen asiakastietojärjestelmä, jota koskeva lainsäädäntö on jo hyväksytty, vaikuttaa ratkaisevasti siihen, miten kuntoutussuunnitelmat käytännössä toimivat sairauden kokonaisvaltaisen hoidon tukena. Yksi käsitteellinen malli kuntoutussuunnitelmalle on WHO:n ICF-luokitus.

Lähteet

• Kuntoutusportti: Kuntoutussuunnitelma
• Paavo Rissanen: Hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Kirjassa Kuntoutus. Duodecim, 2001. ISBN 951-656-036-9.