CCSVI

Professori Paolo Zamboni, Ferraran yliopisto

ahtautuneen jugular-laskimon pallolaajennus

Krooninen keskushermoston laskimoiden vajaatoiminta (CCSVI, Chronic cerebrospinal venous insufficiency) on italialaisen laskimoasiantuntija [Paolo Zambonin]nimeämä tutkimuslöydös. Äärimmäisesti referoituna CCSVI tarkoittaa keskushermostosta lähtevien, tärkeimpien laskimoiden virtaushäiriöitä, mitkä johtuvat laskimonsisäisistä patologisista muutoksista. Laskimohäiriöt on erityisesti liitetty MS-tautiin, tosin tutkimus- ja hoitokentällä on ilmennyt voimakasta ristiriitaa erityisesti neurologian ja verisuonikentän kesken . CCSVI:n yleisin hoitomuoto on pallolaajennus ja myös ns. stenttejä on käytetty operaatioiden yhteydessä.

Patologiset poikkeavuudet ja muuttunut laskimovirtaus

CCSVI:ssä keskushermostosta lähtevän laskimon rakenteessa on tapahtunut sellaisia muutoksia, mitkä aiheuttavat muutoksia verenvirtauksessa. Yleisimmät patologiset muutokset ovat laskimon sisäisiä ja näistä eniten huomiota on saanut laskimoläppien poikkeavuudet. Laskimon sisälle on voinut myös muodostua kalvomaisia muodostelmia, tai laskimo on kaventunut laskimon seinämissä tapahtuneiden muutosten myötä.. Syytä näiden laskimopoikkeavuuksien syntyyn ei vielä varmuudella tiedetä, mutta USA:set verisuoni asiantuntijat ovat esittäneet (2010) että niiden taustalla olisi jo sikiövaiheessa tapahtuva kehityshäiriö . Australialaistutkija Paul Thibault on myös esittänyt hypoteesin (1/2012)minkä mukaan laskimoissa tapahtuvat muutokset ja krooninen tulehdus liittyisi tiettyihin viruksiin (mm. Chlamydophila pneumonia), ja pallolaajennuksen lisäksi hoidon tulisi kohdistua myös mahdollisiin viruksen aiheuttamiin infektioihin.

Zambonin ryhmän tutkimusjulkaisussa vuodelta 2009 65 MS-diagnosoidun ryhmästä kaikilta löydettiin edellä mainitun kaltaisia laskimomuutoksia. Kyseisessä julkaisussa Zambonin tutkimusryhmä kartoitti 65 MS-diagnosoidun sekä 235 kontrollihenkilön keskushermostosta lähtevien laskimoiden verenvirtauksen ultraääni (=doppler)laitteistolla. Kaikilla MS-diagnosoiduilla täyttyi vähintään kaksi kriteeriä viidestä Zambonin kehittämässä viiden tutkimuskohdan kriteeristössä. Vastaavasti kontrollihenkilöillä ei vastaavaa havaittu. Tämän sokkoutetun ultraäänitutkimuksen jatkumo oli venografia (eli laskimoiden varjoainekuvaus), joka tehtiin 65 MS-diagnosoidulle sekä 48 kontrollille. Tutkimuksessa venografia sekä vahvisti ultraäänitutkimuksen tuloksen ja antoi edelleen tarkempaa tietoa laskimoiden poikkeavuuksista (mm. azygoslaskimon poikkeavuuksista, laskimon sisäisistä rakenteellisista esteistä, laskimopaineista sekä ns. rinnakkaissuoniston muodostumisesta).

Zambonin 100 %:n tutkimuslöydöstä on kritisoitu paljolti siitä, että sitä ei ole toistettu aivan vastaavilla tuloksilla toisissa tutkimuksissa. Tosin venografiaan pohjautuvissa tutkimuksissa löydösprosentti on jo lähellä Zambonin ryhmän tuloksia. Puolalaisryhmän julkaisussa tutkijat löysivät CCSVI laskimoahtaumia MS-potilailta 96,1 % kun tutkittavien joukko (N=586) oli jo huomattavasti isompi kuin Zambonilla. Keväällä 2012 julkaistussa tutkimusuutisessa USA:laiset tutkijat kirjoittivat havainneensa laskimoahtaumia 95 %:lla tutkituista MS-potilaista (N=94) "“Our experience showed that 95 percent of the individuals we evaluated had venous obstructions, supporting the concept that venous lesions are common in individuals with multiple sclerosis,” said Ferral."

Amerikkalainen tutkija Robert Fox teki ensimmäisenä postmortem-tutkimuksen, missä kartoitettiin 7 MS-tautia sairastaneen ja 6 kontrolli vainajan laskimorakenteita. Fox:n ryhmä havaitsi MS-vainajilla selkeästi enemmän laskimon sisäisiä patologisia muutoksia:

"Marked valvular and other intraluminal abnormalities with potential hemodynamic consequences were identified in 5 of 7 MS patients (7 abnormalities) and in 1 of 6 controls (1 abnormality), ".

Nämä virtausesteet muuttavat verenvirtausta ja ehkäpä tunnetuin asiaan liittyvä termi on refluksi eli takaisinvirtaus (ks. CCSVI doppler kriteerit ), minkä CCSVI koulutettu operaattori voi havaita ultraäänitutkimuksessa. Refluksin raja-arvoksi jugular- ja/tai vertebral-laskimoissa on määritelty >0,88 sekuntia ja aivojen syvistä laskimoissa >0,5 s.

Verisuoni / CCSVI-asiantuntijat ovat alustavasti esittäneet, että muuttunut verenvirtaus vaurioittaa [veriaivoestettä]. Professori Marian Simka julkaisi v. 2009 hypoteesinsä "Blood Brain Barrier Compromise with Endothelial Inflammation may Lead to Autoimmune Loss of Myelin during Multiple Sclerosis" , missä hän esittää että muuttunut verenvirtaus ja lisääntynyt paine aihettaa tulehduksellisia muutoksia laskimoiden seinämissä ja siten veriaivoesteen heikentymisen. Veriaivoesteen pettäminen on toistunut myös useiden muidenkin CCSVI/verisuoni asiantuntijoiden teksteissä ja luennoissa (mm. Michael Dake , Gary Siskin ).

Veriaivoesteen heikentymisen myötä keskushermostoon pääsee mm. punasoluja ja CCSVI:n yhteydessä onkin esitetty, että punasoluista vapautuva rauta aiheuttaisi tulehdusta ja kudoskatoa, mikä käynnistäisi immuunipuolustuksen solujen aktivaation . Erityistä kiinnostusta näihin rautakertymiin on osoittanut tunnettu magneettikuvantamisen asiantuntija Mark Haacke. Hänen mukaansa rauta kertyy CCSVI logiikan mukaisesti, laskimoiden ympärille ja lähelle tyvitumakkeita (basal ganglia, talamus)

Yksi keskeinen verenvirtaukseen liittyvä termi on noussut vahvasti esille CCSVI:n yhteydessä ja se on hypoperfuusio eli heikentynyt verenvirtaus elimen läpi. MS-taudin yhteydessä perfuusiota on jonkin verran jo ennen CCSVI:tä ja tehdyt tutkimukset osoittavat että verenvirtaus on heikentynyt MS-diagnosoidujen aivoissa. CCSVI:n yhteydessä perfuusiota aihetta on alustavasti tutkittu mm. Buffalon yliopistossa ja heidän alustava tulos oli se, että MS-diagnosoiduilla verenvirtaus aivoissa oli heikentynyt ja se korreloi laskimohaitta-asteen kanssa. Alustavasti on jo noussut näkemyksiä siitä, että laskimoiden operointi pallolaajennuksella saattaa parantaa perfuusiota aivoissa .

Laskimoiden operointi ja hoitotulokset

Italian ryhmän pilottitutkimuksen julkaisuvuonna (2009)kiinnostus aiheesta lisääntyi ja mm. USA:ssa ja Puolassa tehtiin jo alustavia hoidollisia kokeiluja. USA:ssa Stanfordin Yliopiston tunnettu verisuoniasiantuntija Michael Dake suoritti ensimmäisen operaation jo keväällä 2009. Samoihin aikoihin Puolalainen laskimoihin erikoistunut professori Marian Simka teki tutkimustyötä sekä laskimo-operaatioita CCSVI:n parissa. Operoidut MS-potilaat kertoivat kokemuksistaan internetissä ja tästä alkoi anekdoottisten kokemuksien leviäminen, mm. youtubessa .

Alustavia tutkimustuloksia laskimohoidoista on julkaistu mm. USA:ssa ja Italiassa. Operaatioiden turvallisuus on ollut yksi tutkittava asia ja tähän saakka tehdyissä tutkimuksissa tulokset olleet samansuuntaisia:

Safety of Endovascular Treatment of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A Report of 240 Patients with Multiple Sclerosis

240 MS-diagnosoidulle tehty kaikkiaan 257 operaatiota. Tulos: Endovascular treatment of CCSVI is a safe procedure; there is a 1.6% risk of major complications

Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency: is the procedure safe?

331 MS-diagnosoidulle tehty yhteensä 564 toimenpidettä. Tulos: The procedures appeared to be safe and well tolerated by the patients

Pilottitutkimuksissa on myös saatu alustavia tuloksia ja suuntaviivoja siitä miten operaatiot vaikuttavat ja mikä kohderyhmä saa selkeämmän hoitovasteen. Eniten julkisuutta saanut tutkimus on Zambonin ryhmän v. 2009 julkaisu "A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency" Tässä avoimessa ja alustavassa tutkimuksessa oli 65 MS-diagnosoitua (35 RR, 20 SP ja 10 PP), joille tehtiin ahtauma kohtiin pallolaajennus. Tutkimuksen kesto oli 18 kuukautta ja tuona aikana operoitujen tilaa seurattiin monilla tavoin. Tutkimuksen tuloksia:

- operaation jälkeen mitattu laskimopaine pieneni

- jugular-laskimossa uudelleen ahtautumisen riski selkeästi suurempi kuin azygos-laskimossa (47 % vs 4 %, 18 kk aikana)

- toimenpide paransi merkittävästi MS-tautiin kulkuun liittyviä kliinisiä seikkoja, erityisesti RR-muotoa sairastavilla: pahenemisvaiheiden määrä väheni, aktiivisten MS-leesioiden määrä laski (50 % > 12 %), potilaiden toimintakyky RR-ryhmässä parantui merkittävästi. Fyysinen elämänlaatu parantui merkittävsti RR- ja PP-ryhmässä ja SP-ryhmässä havaittiin positiivinen trendi.

New York:n tutkimusryhmä julkaisi oman tutkimuksensa alustava tulokset kesällä 2011 "Internal Medicine News" julkaisussa: Symptom Improvement Observed After Venoplasty in MS Patients. Kaikkiaan 125 MS-diagnosoitua operoitiin tässä myöskin avoimessa tutkimuksessa. Tutkittaville tehtiin neurologiset ja terveydentilaa mittaavat tutkimukset tasaisin väliajoin vuoden aikana. Jälleen tutkimustuloksissa havaittiin merkittävä koheneminen muilla kuin PP-tautimuoto sairastavilla. Tutkimusta johtanut Manish Mehta kommentoi: "there were significant improvements in physical and mental ability. There clearly seems to be a trend. In the modified fatigue impact score, there also seems to be a clear improvement"

Myös Standordin yliopiston Michael Dake julkaisi vuoden 2011 alussa vuoden kestäneen seurantatutkimuksensa ja sen keskeinen havainto oli fatiikin helpottuminen MS-potilailla: Controversial MS Treatment Lessens Fatigue. Fatiikki oire on aiemminkin ollut mielenkiinnon kohteena CCSVI tutkimuksissa; Zambonin johtama tutkimus vuotta aiemmin liitti fatiikin mahdolliseksi CCSVI:n oireeksi: Is chronic fatique the symptom of venous insufficiency associated with Multiple Sclerosis?. Tässä italialaistutkimuksessa 31 tutkittavaa, joilla fatiikin tuntemus väheni radikaalisti vuoden seuranta-aikana.

Maaliskuussa 2012 julkaistiin kaksi uutta pilottitutkimusta, joiden tulokset olivat rohkaisevan myönteisiä. Chicagon yliopiston tutkimuksessa 94 MS-tautia sairastavaa operoitiin ja positiivisia vaikutuksia MS-oireisiin ilmeni 55 %:lla potilaalla. New York:n ryhmän tutkimuksessa oli 213 MS-diagnosoitua joista 75 %:lla havaittiin merkittäviä fyysisiä parannuksia: "Results of the study were quite exciting and promising," stated Mandato. "We can attest to significant physical improvements reported in greater than 75 percent of those with relapsing remitting and primary progressive forms of multiple sclerosis.

Artikkelit: Interventional Radiologists See 'Significant' Symptom Relief in MS Patients

Mitigating Symptoms, Improving Quality of Life of MS Patients

Edellä mainittujen pilottitutkimuksien lisäksi on käynnissä kaksi laajaa kliinistä ja plasebokontrolloitua tutkimusta, arviolta puolelle tehdään oikea operaatio ja puolelle näennäisoperaatio. New York:n tutkimustulokset julkaistaneen 2013 aikana, ja Italian tulokset 2014:

- New York:n tutkimusryhmä: Study To Evaluate Treating Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI) in Multiple Sclerosis Patients

- Italian usean klinikan tutkimus: The Brave Dreams

Aiheesta muualla

• Kanadalainen tv-dokumentti "Liberation Procedure" (suom.kiel.)
• Suomenkielinen CCSVI-sivusto
• National CCSVI Society
• Hilarescere Foundation
• www.ccsvi-tracking.com
• THL