Sydänkuntoutus

Sydänkuntoutus ymmärretään nykyisin hyvin laaja-alaisesti niin, että lähes kaikki, mikä liittyy sydänpotilaiden sairaalan ulkopuoliseen hoitoon, kuuluu kuntoutukseen.

Sydänkuntoutuksen kehityksestä

Sydänsairauksien kuntoutuksen historiasta muistellaan yleensä sitä aikaa, jolloin sydänkohtauksen saaneen edellytettiin makaavan lähes liikkumattomana kuusi viikkoa, kunnes joku rohkea lääkäri nostatti potilaan hetkeksi vuoteen viereen keinutuoliin istumaan. Aluksi sydänkuntoutuksen tehtäväksi tulikin liiallisen levon haittavaikutusten eliminointi. Fysiologisesti voitiin osoittaa, että sydämessä syntynyt vaurio ei tarvitse korjautuakseen ihmisen täydellistä liikkumattomuutta, vaan liike, ja myöhemmin muukin arkinen puuhailu, sujuu fyysisen paranemisen rinnalla ja jopa tukee paranemista.

Kansainvälisesti sydänkuntoutuksen voi määritellä alkaneen 1940-luvun loppupuolella, jolloin syntyivät ensimmäiset ideat potilaan aktivoimiseksi pitkän vuodelevon rinnalla ja vuodelevon sijaan. Amerikkalainen sydänlääkäri Levine esitteli oman "nojatuolihoidoksi" sittemmin nimetyn ideansa vuonna 1952 JAMA:ssa julkaistussa artikkelissa Armchair treatment of acute coronary thrombosis. Täydellisen levon periaate oli seurausta mm. patologisten löydösten tulkinnasta, jonka mukaan sydämen vaurioiden korjautumiseen menee tietty aika, jolloin ei ole oikein rasittaa elimistöä.

Sydänkuntoutuksen kehityksen päälinjat näyttävät selittyvän lähinnä kahdesta suuresta muutoksesta: lääketieteen, varsinkin sydänkirurgian, teknisestä kehityksestä ja sosiaali- ja työmarkkinapolitiikan kehityksestä. Edellinen tekijäryhmä on muuttanut kuntoutuksen kohderyhmät, kuntoutusta tarvitsevat tilanteet ja kuntoutuksen toimintamallit ratkaisevalla tavalla, ja jälkimmäinen hyvin heterogeeninen palvelujen ja etuuksien kokonaisuus sydänkuntoutuksen realistista tavoiteasettelua. Yhdessä nämä kaksi suurta vaikuttajaa ovat siirtäneet joitakin tauteja ja niihin liittyviä kuntoutustehtäviä ikäryhmästä toiseen, ja kun kuntoutus on päätavoitteeltaan sosiaalista toimintaa, eräänlaista aktiivisen roolin haltuunottoa, kuntoutuksen asema 2000-luvulla ei voi olla saman kuin 1960-luvulla.

Suomen Sydäntautiliiton (nyk. Sydänliitto) aloitteesta ja Helsingin kaupungin kustannuksella aloitettiin Työterveyslaitoksen kuntouttamisosastolla (nyk. Kuntoutussäätiö) sepelvaltimotukokseen sairastuneiden kuntoutus vuoden 1961 helmikuussa. Potilat tulivat kuntouttamisosastolle suoraan sairaaloista 4–6 viikkoa sairastumisensa jälkeen.

Juhani Julkusen mukaan Kuntoutussäätiön sydänkuntoutuksen rooliksi muodostui toipilasvaiheen kuntoutus kolme viikkoa kestävällä laitosmuotoisella kurssilla. Alusta lähtien siihen kuului fysioterapeuttisen ohjelman ohella terveyskasvatusta mm. ravinnon, liikunnan ja tupakoinnin merkityksestä. Aluksi tiimin muodostivat fysioterapeutti, lääkäri ja sairaanhoitaja.

Sydänpotilaan persoonallisuus?

Psykosomatiikan kaksi USA:ssa työskennellyttä kehittäjää olivat Flanders Dunbar, jonka mielestä tietty luonne panee ihmisen reagoimaan konflikteihin tietyllä tavalla myös somaattisesti ja Franz Alexander, jonka mukaan erilaisilla sairauksilla on taustallaan erilaiset konfliktitilanteet. Sydäntautien vaaratekijöihin kuuluvan verenpainetaudin osalta Alexanderin hypoteesi oli pitkään jatkuneen raivon aiheuttama ja pysyväksi muodostunut hermostollinen yliaktivaatiotila.

Selkeästi psykoanalyytikko Alexanderin ajatteluun perustuen amerikkalaiset lääkärit Meyer Friedman ja Ray H. Rosenman (1971) kuvasivat oman kliinisen kokemuksensa perusteella sydänpotilastyypin, A-tyyppisyyden, jota luonnehtivat seuraavat 13 ominaisuutta:

1. Jos sinulla on a) tapa voimakkaasti korostaa puheessasi joitakin avainsanoja silloinkin kun siihen ei ole erityistä tarvetta ja b) taipumus sanoa lauseiden viimeiset sanat nopeammin kuin ensimmäiset. Ääntämisen painokkuus kertoo kätketystä aggressiivisuudesta tai vihamielisyydestä. Lauseiden loppujen kiirehtiminen kertoo kärsimättömyydestä käyttää liikaa aikaa puhumiseen.
2. Jos aina liikut, kävelet ja syöt nopeasti.
3. Jos ilmaiset kärsimättömyyttä siihen kuinka hitaasti asiat sujuvat. Jos kärsit tästä ongelmasta yrität saada toiset ihmiset puhumaan nopeammin tai lopettamaan puheensa kun ymmärrät mitä he aikovat sanoa. Samaa ilmentää se kun hermostut edessä hitaasti kulkevaan autoon tai muihin toisten ihmisten tekemisiin.
4. Jos harrastat monivaiheista ajattelua tai toimintaa suorittamalla useampia asioita samalla kertaa. Esimerkiksi luet ja syöt, ajat partaasi samalla kun ajat autoa jne. Tällainen monen asian yhtäaikainen tekeminen on A-tyypin tavallisimpia merkkejä.
5. Jos sinulla on aina suuria vaikeuksia olla ottamatta esille tiettyjä lempiaiheitasi silloinkin kun keskustellaan aivan muusta.
6. Jos sinulla on huono omatunto kun lepäilet etkä tee yhtään mitään useamman tunnin ajan.
7. Jos et enää havaitse kauniita ja mielenkiintoisia asioita ja esineitä ympärilläsi.
8. Jos sinulla ei ole aikaa eikä malttia tulla joksikin vaan kaiken ajan vie omistaa jotakin.
9. Jos haluat pakata yhä enemmän asioita yhä pienempään ajanjaksoon. Jatkuva kiireen tunne on yksi A-tyypin peruspiirteitä.
10. Jos, tavatessasi toisen A-tyypin, et tunne myötätuntoa häntä kohtaan vaan haluat kilpailla hänen kanssaan.
11. Jos turvaudut useissa sosiaalisissa tilanteissa määrättyihin eleisiin tai toistuviin maneereihin kuten käden puristamiseen nyrkkiin, pöydän kannen paukuttamiseen tai tiettyihin kasvojen ilmeisiin.
12. Jos uskot että saavuttamasi menestys on ollut seurausta siitä, että teet asiat nopeammin kuin muut.
13. Jos tunnet vastustamatonta haluat muuttaa kaikki asiat numeroiksi.

Friedmanin ja Rosenmanin mukaan A-tyypin kovan ytimen muodostavat ne henkilöt, joilla on kaikki em. ominaisuudet. He määrittelivät B-tyypiksi sen jolla ei ole mitään näitä ominaisuuksia.

A-tyypin suosio sydäntautia ennakoivana persoonallisuuden piirteenä eli hyvin pitkään. Alan psykologinen tutkimus ei kuitenkaan pystynyt sitovasti todistamaan tuollaisen käyttäytymisen ja sydäntautiriskin yhteyttä. Nykyisin psykologista selitystä etsitään enemmänkin vihamielisyyden ja kyynisyyden yhdistelmästä.

Sydänkuntoutussuositus 1999

Suomen Sydänliitto, Suomen Kardiologinen Seura ja Kunnallislääkärit ovat julkaisseet Suosituksen sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutuksesta (1999). Sen mukaan sydänkuntoutus on sairaanhoitoa täydentävää toimintaa. Kuntoutuksella pyritään säilyttämään sydänpotilaan toimintakyky tai palauttamaan se niin optimaaliseksi kuin mahdollista uusimman lääketieteellisen ja muun tiedon perusteella. Tässä suosituksessa käsite sydänkuntoutus sisältää akuutisti sairastuneen sepelvaltimotautipotilaan kuntoutuksen angina pectoris –potilaan ja sydämen vajaatoimintapotilaan kuntoutuksen sekä kuntoutuksen invasiivisten toimenpiteiden yhteydessä. Sairastuneesta ihmisestä käytetään rinnan käsitteitä potilas ja kuntoutuja. Edellistä käytetään, kun häntä pidetään terveydenhuollon asiakkaana, ja jälkimmäistä, kun korostetaan hänen omaa toimintaansa.

Keskeisiä tavoitteita potilaan kannalta ovat fyysinen ja psyykkinen toipuminen, vaaratekijöiden tunnistaminen ja niitä vähentävien elämäntapamuutosten onnistuminen, työ- ja toimintakyvyn palautuminen sekä hyvä elämänlaatu. Sydänpotilaan jatkohoidon ja kuntoutuksen onnistuminen edellyttää hyvää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä.

Kuntoutuksen toimintakokonaisuuteen kuuluvat lääkinnälliset, sosiaaliset, ammatilliset ja kasvatukselliset kuntoutuspalvelut. Sepelvaltimotautipotilasta koskevia lääkinnällisen kuntoutuksen muotoja ovat kuntoutusohjaus, kuntoutustutkimus, liikunnallinen kuntoutus, sopeutumisvalmennus, kuntoutusjaksot avo- ja laitoshoidossa, ravitsemusterapia ja psykoterapia. Sosiaalisen kuntoutuksen muodoista keskeisiä ovat koti- ja kuljetuspalvelut. Ammatillinen kuntoutus sisältää työvoimapalveluja, kuten ammatinvalinnanohjausta ja aikuiskoulutusta, tai sosiaalivakuutuksen kustantamia palveluja kuten työ- ja koulutuskokeiluita, työhönvalmennusta, ammattikoulutusta tai elinkeinotukea.

Ohjelma antaa seuraavat suositukset:

Sydänpotilaan kuntoutuksen tavoitteena on sairauden ennusteen parantaminen, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen sekä niiden kautta parempi elämänlaatu. Hoitoyksikköjen tulee vastata jatkohoidon ja kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta.

1. Hoitoketjun katkeamattomuus

Jokaisella hoitavalla yksiköllä on vastuu hoitoketjun katkeamattomuudesta. Tämä edellyttää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon hyvää yhteistyötä. Erityisesti tiedonkulun on oltava sujuvaa ja aukotonta. Sairaanhoitopiirien suositellaan selvittävän alueensa kuntoutumismahdollisuudet ja tiedottavan niistä sekä terveyskeskuksille että potilaille. Hoitoviiveitä tulee pyrkiä lyhentämään eikä odotusaika invasiiviseen hoitoon saa ylittää 3 kuukautta.

2. Sekundaaripreventio

Kolesterolin alentaminen, tupakoinnin lopettaminen, kohonneen verenpaineen alentaminen ja liikunnan lisääminen ovat keskeisiä tavoitteita hoidon ja kuntoutuksen jokaisessa vaiheessa. Erityisen tärkeää tämä on diabeetikoille. Hoidonopetus ja kuntoutujan omavastuisuus ovat olennaisia tulosten onnistumiseksi.

3. Kuntoutustoimenpiteiden oikea ajoitus ja kohdentaminen

Potilaan psyykkiseen oireiluun on tarpeen kiinnittää huomiota oikeaan aikaan. Jatkohoito- ja kuntoutustoimenpiteet suunnitellaan yhdessä potilaan kanssa. Ne tulee ajoittaa optimaaliseen ajankohtaan ja siten, että niistä saatava hyöty on suurin.

Yli 30 vuoden ajan on Kansaneläkelaitos järjestänyt ja rahoittanut sydänkuntoutusta maan eri kuntoutuslaitoksissa. Helena Hämäläinen ja Monica Röberg (2007) tutkivat neljän kuntoutuslaitoksen kursseja ja kurssilaisilta vuosilta 2003 ja 2004 ja saivat seuraavat yleiset tulokset muutoksista vuoden seuranta-aikana.

• Työkyky ei parantunut ratkaisevasti. Työelämästä siirryttiin jonkin verran sekä työkyvyttömyys- että ikäeläkkeelle. Työttömät olivat lähes poikkeuksetta edelleen työttöminä.
• Liikunnan määrässä tai tehossa ei tapahtunut merkittäviä muutoksia. Subjektiivisen hyvinvoinnin lisääntyminen kuitenkin näkyi elämänlaatumittarin fyysisissä osioissa.
• Koko joukossa sekä ahdistuneisuus että masentuneisuus vähenivät. Suotuisa muutos näkyi etenkin naisilla. Niillä, jotka olivat asettaneet henkisen hyvinvoinnin tavoitealueekseen, ei muutos ollut sen suurempi kuin muilla.
• Keskimääräinen paino laski jonkin verran kurssin aikana, mutta pitkäaikaisesti vain naisilla. Vaikka painon alenema oli kuntoutustavoitteena, miesten suotuisa painon muutos kesti vain kurssin ajan. Ruokavalio lienee laadullisesti sopiva sydänpotilaalle, mutta ongelmana on ruuan määrä.
• Harva kurssilainen tupakoi, mutta tarvitaan intensiivisempää ohjausta, jos todella yritetään vaikuttaa ja muuttaa pinttyneitä tapoja ja vieroittaa nikotiiniriippuvuudesta.
• Raportoidut alkoholimäärät jopa lisääntyivät joidenkuiden kohdalla vuoden aikana.
• Ihmissuhteisiin ja vapaa-aikaan liittyviä tavoitteita oli suhteellisen vähän.
• Hoitosuhteen ongelmiin kuntoutus vaikuttaa vain vähän.
• Fyysiset rajoitukset olivat vähentyneet huomattavasti. Suotuisia muutoksia oli myös seuraavilla osa-alueilla: fyysinen toimintakyky, emotionaaliset rajoitukset, tarmokkuus ja sosiaalinen toimintakyky. Kurssiaikaiset muutokset elämänlaadussa olivat säilyneet samankaltaisina koko vuoden.

Lähteet

• Meyer Friedman, Ray Rosenman: H. Type A Behavior and Your Heart. Fawcett Publications, 1971.

• Helena Hämäläinen, Monica Röberg: Kokonaisvaltainen katse sydänkuntoutukseen. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia, 2007, nro 88. Kela.

• Juhani Julkunen: Kolme vuosikymmentä sydänkuntoutusta. Kuntoutus, 1988, nro 3.

• Juhani Julkunen, Timo Saarinen, Ulla Idänpään-Heikkilä, Risto Sala: Sydänkuntoutuksen tuloksellisuus. (Kontrolloitu seurantatutkimus) Kuntoutussäätiön tutkimuksia, 2000, nro 63.

• Anna-Kaisa Mörttinen: Sydäninfarktipotilaiden kuntouttamisesta Työterveyslaitoksessa. Sairaanhoitaja, 1965, nro 5.