Epätyypillinen hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä

Kohteesta Wikipedia
Siirry navigaatioon Siirry hakuun

Epätyypillinen hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (aHUS) on harvinainen, vakava, systeeminen ja hengenvaarallinen sairaus, jonka seuraukset ovat huonot.[1][2][3][4] aHUS-oireyhtymää esiintyy sekä lapsilla että aikuisilla, ja siihen liittyy tromboottista mikroangiopatiaa (TMA).[4][5] TMA tarkoittaa verihyytymien muodostumista koko kehon pieniin verisuoniin, mikä voi johtaa systeemisiin monielinkomplikaatioihin. [1][3][4] aHUS-oireyhtymää aiheuttaa pääasiallisesti krooninen, hallitsematon aktivaatio komplementtijärjestelmässä, kehon immuunijärjestelmän haarassa, joka taistelee infektioita vastaan ja toimii kehon omana kuolleiden solujen poistokoneistona.[4][5][6][7][8] Tavallisesti komplementtijärjestelmä säätelee itseään proteiineilla, jotka hillitsevät sen tuhoavia toimintoja, mutta aHUS-oireyhtymässä tämä säätely on häiriintynyt, mikä johtuu enimmäkseen komplementin säätelyproteiinien mutaatioista.[6][8] Näiden hallintamekanismien häiriöt voivat johtaa komplementtijärjestelmän yliaktivaatioon, mistä taas seuraa vaurioita kehon omille kudoksille.[7][8] Sairauden nopea diagnosointi ja sopivan hoidon varhainen aloitus parantaa tuloksia ja vähentää TMA:aan liittyviä riskejä ja niistä seuraavia hengenvaarallisia komplikaatioita, kuten munuaisten vajaatoimintaa, halvauksia ja sydänkohtauksia.[4][9][10][11]

Termistö[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

aHUS on HUS-oireyhtymän (hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä) muoto, jonka esiintyvyys on lapsipotilailla vain 5–10 prosenttia kaikista HUS-tapauksista, kun taas useimmilla aikuisilla HUS-potilailla esiintyy aHUS-oireyhtymää.[12] Suurin osa lapsuusajan HUS-tapauksista johtuu Shiga-toksiinia tuottavista Escherichia coli -bakteereista. Tätä muotoa kutsutaan nimellä STEC-HUS (joskus myös D+ HUS). Joissain julkaisuissa aHUS-oireyhtymään viitataan ripulittomana hemolyyttis-ureemisena oireyhtymänä (D- HUS). [12] Tätä termiä voidaan pitää kuitenkin harhaanjohtavana, sillä jopa 30 prosentilla aHUS-potilaista esiintyy ripulia.[13] On ehdotettu, että D- HUS -termin käyttöä vältetään.[12]

Epidemiologia[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

aHUS-oireyhtymä voi olla sporadista tai familiaalista,[2][14] eikä se vaikuttaisi vaihtelevan roduittain, sukupuolittain tai maantieteellisin alueittain.[12] Kuten on odotettavissakin harvinaisen sairauden ollessa kyseessä, aHUS-oireyhtymän esiintyvyyttä koskevia tietoja on vähän. Eurooppalainen 167 lapsipotilasta sisältävä rekisteri raportoi 3,3 tapausta miljoonaa lasta kohden. Aikuisilla luvut olivat vielä pienempiä.[15][16] Äskettäinen 214 aHUS-potilasta sisältänyt tutkimus tuotti tulokseksi samantapaisen esiintyvyyden niin lapsilla (41,6 %) kuin aikuisillakin (58,4 %).[17] Orphanet-verkkosivustossa (harvinaisten sairauksien ja harvinaislääkkeiden sivusto) yleisyydeksi mainitaan 1–9 jokaista 1 miljoonaa ihmistä kohden.[18]

Patogeneesi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

aHUS-oireyhtymää aiheuttaa krooninen, hallitsematon komplementtiaktivaatio, joka johtaa endoteeli- ja pääte-elinvaurioihin.[5][6] Terveillä ihmisillä komplementtijärjestelmä vastaa patogeenien, kuten bakteerien, virusten ja kehon muuntuneiden solujen, tuhoamisesta sekä solujätteiden poistamisesta.[7][8][19] Siihen liittyy 3 eri reittiä: klassinen reitti, lektiinireitti ja vaihtoehtoinen reitti.[8] Kaksi ensimmäistä reittiä muodostuvat immuunikompleksin ja mikrobien sitoutumisen tuloksena. Vaihtoehtoinen reitti taas on jatkuvasti aktiivinen ja aiheuttaa siten jatkuvaa soluja hajottavaa solukalvoja tuhoavaa kompleksia (MAC).[19] Sen vuoksi on olennaisen tärkeää, että keho säätelee komplementtijärjestelmää tiukasti ja siten estää sitä vaurioittamasta terveitä kudoksia ja elimiä.[14] Komplementtia säätelevien proteiinien (esim. CFH, CFB, CFI, MCP, CFHR 1/3 ja trombomoduliini) geneettiset mutaatiot sekoittavat komplementtireitin herkän tasapainon aHUS-oireyhtymässä.[6][20][21][22] Jatkuva, hallitsematon komplementtiaktiivisuus johtaa endoteelisolujen (verisuonten seinämäsolujen) vaurioitumiseen. Tästä seuraava verihiutaleiden ja valkosolujen jatkuva aktivaatio aiheuttaa TMA:ta ja siten verisuonten iskemiaa ja tulehdusta, joka johtaa peruuttamattomaan kudosvaurioon, monielinvaurioon ja usein kuolemaan.[4][9][20][21] Useimpien mutaatioiden penetranssi on noin 50 %, ja ympäristötekijöilläkin vaikuttaisi olevan tärkeä rooli patogeneesissä.[23][24]

Kliininen ilmeneminen[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

aHUS-oireyhtymä ilmenee usein ei-spesifeinä oireina, kuten huonovointisuutena ja väsymyksenä.[12] Yli puolella potilaista on munuaisvaurioita, kuten loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD).[6] Yleisiä esiintyviä merkkejä ja oireita ovat kohonneet kreatiniinitasot[25][26][27], oliguria,[4] turvotus,[26] hypertensio,[5] heikentynyt arvioitu glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus (eGFR) [4][27]tai proteinuria.[25] Muissakin elimissä kuin munuaisissa voi ilmetä oireita, kuten seuraavanlaisia sairauden ennakkovaiheita:

Joidenkin tilojen vuoksi aHUS-potilailla voi olla suuri riski TMA:n ilmenemiseen.[23][35][16] aHUS-potilailla TMA:aa esiintyy esimerkiksi seuraavissa tiloissa: [5][16][36][37]

Prognoosi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

aHUS-oireyhtymää sairastavien potilaiden pitkän aikavälin prognoosi on huono.[20] Jopa 79 % aHUS-potilaista kuolee tai kärsii pysyvästä munuaisvauriosta 3 vuoden kuluessa tukihoidosta huolimatta.[5] Munuaissiirtoa harkitaan harvoin ESRD:stä kärsivien aHUS-potilaiden kohdalla, sillä sairauden uusimisen todennäköisyys on suuri ja siirrännäinen menetetään jopa 90 prosentilla potilaista, joille kehittyy uusi TMA.[14] Tämän seurauksena useimmat ESRD:stä kärsivät aHUS-potilaat joutuvat krooniseen dialyysiin, joka on yhdistetty heikkoon ennusteeseen.[38][39] Yhdistettyä maksan ja munuaisen siirtoa on yritetty aHUS-potilaille, vaikka tämän monimutkaisen toimenpiteen kuolleisuusriski on suurempi (puolet tapauksista).[40]

Diagnoosi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

aHUS-oireyhtymää ilmenee TMA:n kliinisinä ominaisuuksina (trombosytopeniana, mikroangiopaattisena hemolyysina ja elinvauriona).[4] aHUS ei kuitenkaan ole ainoa sairaus, joka aiheuttaa systeemistä TMA:ta. Tämän vuoksi erotusdiagnoosi on olennaisen tärkeää. Muita pääasiallisia tromboottisia mikroangiopatioita ovat tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) ja Shiga-toksiinia muodostavan Escherichia coli -bakteerin aiheuttama hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (STEC-HUS).[4][41][42] Kun on varmistuttu TMA:n tyypistä trombosytopenian ja mikroangiopaattisen hemolyysin laboratorioarvoilla sekä elinvaurioiden oireiden mittaamisen avulla, sairauden taustalla oleva syy on ehdottomasti selvitettävä. ADAMTS13-aktiivisuutta testaamalla voidaan vahvistaa, onko kyseessä TTP vai aHUS, ja Shiga-toksiinikokeella voidaan havaita STEC-HUS:[4]

  • Enintään viisiprosenttinen ADAMTS13-aktiivisuus vahvistaa TTP-diagnoosin.
  • Shiga-toksiinipositiiviset ulostenäytteet ja todiste STEC-infektiosta seeruminäytteessä vahvistavat STEC-HUS-diagnoosin. [43]
  • Vähintään viisiprosenttinen ADAMTS13-aktiivisuus ja Shiga-toksiinien puuttuminen ulostenäytteistä lisäävät positiivisen aHUS-diagnoosin todennäköisyyttä.

Jos ADAMTS13-tuloksia ei ole, seerumin kreatiniinitasoja ja verihiutaleiden määrää voidaan käyttää TMA-potilaiden ADAMTS13-aktiivisuuden ennustamiseen.[44] Jos seerumin kreatiniinitaso on >150–200 μmol/l (>1,7–2,3 mg/dl) aikuisilla tai verihiutaleiden määrä >30,000/mm3, vaikean ADAMTS13-puutoksen diagnoosi voidaan lähestulkoon eliminoida, kuten myös TTP.[44] Vaikka aHUS on pääasiallisesti geneettinen sairaus, 30–50 prosentilla potilaista ei ole tunnistettavaa geneettistä mutaatiota.[1][4][5][45] Sen vuoksi geenitestit ovat epäluotettava vaihtoehto tämän sairauden diagnosoinnissa.[1][4] Jokaisella geneettisellä mutaatiolla ei ole prognostisia vaikutuksia.[4] Tämän vuoksi, ja koska geenitestejä on huonosti käytettävissä kalleutensa ja tulosten analysoinnin hitauden vuoksi, geenitestaus ei sovellu aHUS-oireyhtymän alkuarviointiin ja hallintaan.[4][46]

Hoito[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Plasmanvaihto / plasmainfuusio (PE/PI)[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Vaikka PE/PI on säännöllisesti käytössä, sen turvallisuudesta tai tehokkuudesta aHUS-oireyhtymän hoidossa ei ole kontrolloituja tutkimuksia.[47] Joillakin potilailla hematologiset tulokset kohenivat,[4][12][48] mutta komplementtijärjestelmän säätelyhäiriö ja TMA säilyivät PE/PI:stä huolimatta muilla potilailla.[12][46][49] Tämä voi johtua siitä, että PE/PI ei riitä poistamaan mutantteja komplementtitekijöitä tai korvaamaan puutteellisia tekijöitä,[9][38] mikä viittaa siihen, että PE/PI johtaa myös vähäiseen kliiniseen vasteeseen.[4][50] American Society for Apheresis antaa PE/PI:lle luokan 2C/heikko -suosituksen aHUS-oireyhtymän hoidossa, mikä johtuu sen käyttöä koskevien todisteiden heikosta tai erittäin heikosta laadusta.[51]

Krooninen dialyysi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

ESRD:stä kärsivät aHUS-potilaat joutuvat yleensä dialyysiin, johon liittyy noin 50-prosenttinen eloonjäämistodennäköisyys.[52] Koska komplementin systeeminen ja hallitsematon aktivaatio jatkuu dialyysihoitoa saavilla aHUS-potilailla,[34] heidän komplementtiaktiivisuustasonsa on korostuneempi kuin potilailla, joilla ei ole aHUS-oireyhtymää.[53] Dialyysihoitoa saavilla aHUS-potilailla on edelleen muissa elimissä ilmenevän TMA:n vaara.[34][53][54][55][56][57][47]

Transplantaatio[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Huolimatta munuaissiirron käyttötaustasta aHUS-potilailla, munuaissiirto ei vaikuta komplementin hallitsemattomaan aktivaatioon, joka johtaa etenevään, systeemiseen TMA:aan.[46] Geneettisestä mutaatiosta riippuen jopa 90 %:lla aHUS-potilaista sairaus uusii munuaissiirron jälkeen.[13][46] Munuaissiirron jälkeen aHUS-oireyhtymään liittyvä jatkuva hallitsematon komplementin aktivaatio aiheuttaa siirrännäisen menetystä, jota ei voida estää PE/PI:llä useimmissa potilaissa.[6][58] Yhdistetty maksan ja munuaisen siirto on tarjolla vain hyvin harvoille potilaille, mikä johtuu siirrettävien elinten vähäisestä tarjonnasta. Lisäksi tulehdus ja TMA jatkuvat muissa elimissä ja kuoleman riski on merkittävä, useiden lääkärien ja potilaiden mielestä jopa liiallinen.[5][6]

Ekulitsumabi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Ekulitsumabi on humanisoitu, monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoo solukalvoja tuhoavan kompleksin (MAC) aktivoitumisesta vastuussa olevan komplementin komponentin C5,[9][59] ja estää siten hallitsemattoman terminaalisen komplementin aktiivisuuden.[59] Tätä nykyä ekulitsumabi on Euroopan unionissa ainoa komplementin estäjä, joka on hyväksytty aikuis- ja lapsipotilaiden aHUS-oireyhtymän hoitoon.

Lähteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  1. a b c d e Kavanagh, D., et al. (2006) Atypical haemolytic uraemic syndrome. From Br Med Bull 77-78, 5-22.
  2. a b Caprioli, J., et al. (2006) Genetics of HUS: the impact of MCP, CFH, and IF mutations on clinical presentation, response to treatment, and outcome. From Blood 108(4), 1267-1279.
  3. a b c Langman, C. (2012) Systemic Multi-Organ Complications In Atypical Hemolyticuremic Syndrome (aHUS): Retrospective Study In A Medical Practice Setting. From Haematologica 97(s1), 195-196: Abstract 0490.
  4. a b c d e f g h i j k l m n o p q Laurence, J. (2012) Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS): making the diagnosis. From Clin Adv Hematol Oncol 10(10 Suppl 17), 1-12.
  5. a b c d e f g h i j k Noris, M., et al. (2010) Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. From Clin J Am Soc Nephrol 5(10), 1844-1859.
  6. a b c d e f g h Loirat, C., et al. (2008) Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome in children. From Pediatr Nephrol 23(11), 1957-1972.
  7. a b c Meri, S. (2007) Loss of self-control in the complement system and innate autoreactivity. From Ann N Y Acad Sci 1109, 93-105.
  8. a b c d e Walport, M. J. (2001) Complement. First of two parts. From N Engl J Med 344(14), 1058-1066.
  9. a b c d Legendre, C. M., et al. (2013) Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. From N Engl J Med 368(23), 2169-2181.
  10. a b c Ohanian, M., et al. (2011) Eculizumab safely reverses neurologic impairment and eliminates need for dialysis in severe atypical hemolytic uremic syndrome. From Clin Pharmacol 3, 5-12.
  11. a b c Sallee, M., et al. (2010) Myocardial infarction is a complication of factor H-associated atypical HUS. From Nephrol Dial Transplant 25(6), 2028-2032.
  12. a b c d e f g Loirat, C., et al. (2011) Atypical hemolytic uremic syndrome. From Orphanet J Rare Dis 6, 60.
  13. a b c Zuber, J., et al. (2011) New insights into postrenal transplant hemolytic uremic syndrome. From Nat Rev Nephrol 7(1), 23-35.
  14. a b c Noris, M., et al. (2009) Atypical hemolytic-uremic syndrome. From N Engl J Med 361(17), 1676-1687.
  15. Zimmerhackl, L. B., et al. (2006) Epidemiology, clinical presentation, and pathophysiology of atypical and recurrent hemolytic uremic syndrome. From Semin Thromb Hemost 32(2), 113-120.
  16. a b c Campistol, J. M., et al. (2013) An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. From Nefrologia 33(1), 27-45.
  17. Fremeaux-Bacchi, V., et al. (2013) Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults. From Clin J Am Soc Nephrol 8(4), 554-562.
  18. Orphanet from http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=779&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=aHUS&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group. accessed 2014(03 June).
  19. a b Meri, S., et al. (2008) Encyclopedia of Life Sciences (ELS), John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.
  20. a b c Hirt-Minkowski, P., et al. (2010) Atypical hemolytic uremic syndrome: update on the complement system and what is new. From Nephron Clin Pract 114(4), c219-235.
  21. a b Noris, M., et al. (2012) STEC-HUS, atypical HUS and TTP are all diseases of complement activation. From Nat Rev Nephrol 8(11), 622-633.
  22. Sellier-Leclerc, A. L., et al. (2007) Differential impact of complement mutations on clinical characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. From J Am Soc Nephrol 18(8), 2392-2400.
  23. a b Caprioli, J., et al. (2003) Complement factor H mutations and gene polymorphisms in haemolytic uraemic syndrome: the C-257T, the A2089G and the G2881T polymorphisms are strongly associated with the disease. From Human Molecular Genetics 12(24), 3385-3395.
  24. Sullivan, M., et al. (2011) Age-related penetrance of hereditary atypical hemolytic uremic syndrome. From Annals of Human Genetics 75(6), 639-647.
  25. a b c d Neuhaus, T. J., et al. (1997) Heterogeneity of atypical haemolytic uraemic syndromes. From Arch Dis Child 76(6), 518-521.>
  26. a b Stahl, A. L., et al. (2008) Factor H dysfunction in patients with atypical hemolytic uremic syndrome contributes to complement deposition on platelets and their activation. From Blood 111(11), 5307-5315.
  27. a b Ariceta, G., et al. (2009) Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome. From Pediatr Nephrol 24(4), 687-696.>
  28. Muus, P., et al. (2013) from 18th European Hematology Association (EHA), Abstract B1774.
  29. a b c d George, J. N. (2010) How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. From Blood 116(20), 4060-4069.
  30. a b c Vesely, S. K., et al. (2003) ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. From Blood 102(1), 60-68.
  31. Noris, M., et al. (2005) Complement factor H mutation in familial thrombotic thrombocytopenic purpura with ADAMTS13 deficiency and renal involvement. From J Am Soc Nephrol 16(5), 1177-1183.
  32. a b c Noris, M., et al. (2014) Cardiovascular complications in atypical haemolytic uraemic syndrome. From Nat Rev Nephrol 10(3), 174-180.
  33. a b Dragon-Durey, M. A., et al. (2010) Clinical features of anti-factor H autoantibody-associated hemolytic uremic syndrome. From J Am Soc Nephrol 21(12), 2180-2187.
  34. a b c Larakeb, A., et al. (2007) Ocular involvement in hemolytic uremic syndrome due to factor H deficiency--are there therapeutic consequences?. From Pediatr Nephrol 22(11), 1967-1970.
  35. a b Ardissino, G., et al. (2014) Skin involvement in atypical hemolytic uremic syndrome. From Am J Kidney Dis 63(4), 652-655.
  36. Liszewski, M. K., et al. (2011) Too much of a good thing at the site of tissue injury: the instructive example of the complement system predisposing to thrombotic microangiopathy. From Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011, 9-14.
  37. Fang, C. J., et al. (2008) Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP. From British Journal of Haematology 143(3), 336-348.
  38. a b Heinen, S., et al. (2013) Monitoring and modeling treatment of atypical hemolytic uremic syndrome. From Mol Immunol 54(1), 84-88.
  39. Nester, C., et al. (2011) Pre-emptive eculizumab and plasmapheresis for renal transplant in atypical hemolytic uremic syndrome. From Clin J Am Soc Nephrol 6(6), 1488-1494.
  40. Bresin, E., et al. (2006) Outcome of renal transplantation in patients with non-Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome: prognostic significance of genetic background. From Clin J Am Soc Nephrol 1(1), 88-99.
  41. Benz, K., et al. (2010) Thrombotic microangiopathy: new insights. From Curr Opin Nephrol Hypertens 19, 242-247.
  42. Zipfel, P. F., et al. (2010) Thrombotic microangiopathies: new insights and new challenges. From Curr Opin Nephrol Hypertens 19(4), 372-378.
  43. Mody, R. K., et al. (2012) Infections in pediatric postdiarrheal hemolytic uremic syndrome: factors associated with identifying shiga toxin-producing Escherichia coli. From Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 166(10), 902-909.
  44. a b Zuber, J., et al. (2012) Use of eculizumab for atypical haemolytic uraemic syndrome and C3 glomerulopathies. From Nat Rev Nephrol 8(11), 643-657.
  45. Kavanagh, D., et al. (2011) Atypical hemolytic uremic syndrome, genetic basis, and clinical manifestations. From Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011, 15-20.
  46. a b c d Kavanagh, D., et al. (2010) Atypical hemolytic uremic syndrome. From Curr Opin Hematol 17(5), 432-438.
  47. a b Loirat, C., et al. (2010) Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome. From Semin Thromb Hemost 36(6), 673-681.
  48. Zuber, J., et al. (2013) Targeted strategies in the prevention and management of atypical HUS recurrence after kidney transplantation. From Transplant Rev (Orlando) 27(4), 117-125.
  49. Reidl M, et al. (2011) Initiale Plasmatherapie bei Patienten mit atypischem HUS: kein negativer Vorhersagewert für das Outcome nach einem Jahr. From Klinische Padiatrie 223, Abstract P031.
  50. Sarode, R., et al. (2013) Thrombotic thrombocytopenic purpura: 2012 American Society for Apheresis (ASFA) consensus conference on classification, diagnosis, management, and future research. From J Clin Apher.
  51. Szczepiorkowski, Z. M., et al. (2010) Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice--evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. From J Clin Apher 25(3), 83-177.
  52. ERA-EDTA Registry Annual Report 2011: "European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry", The Netherlands: Academic Medical Center, Department of Medical Informatics.
  53. a b Bekassy, Z. D., et al. (2013) Eculizumab in an anephric patient with atypical haemolytic uraemic syndrome and advanced vascular lesions. From Nephrol Dial Transplant 28(11), 2899-2907.
  54. Davin, J. C., et al. (2010) Maintenance of kidney function following treatment with eculizumab and discontinuation of plasma exchange after a third kidney transplant for atypical hemolytic uremic syndrome associated with a CFH mutation. From Am J Kidney Dis 55(4), 708-711.
  55. Malina, M. , et al. (2011) Peripheral gangrenes in children with atypical hemolytic uremic syndrome. From Pediatr Nephrol 26, 1591-1731. Poster PS1592-FRI-1476.
  56. Remuzzi, G., et al. (2005) Hemolytic uremic syndrome: a fatal outcome after kidney and liver transplantation performed to correct factor h gene mutation. From Am J Transplant 5(5), 1146-1150.
  57. Vergouwen, M. D., et al. (2008) Proximal cerebral artery stenosis in a patient with hemolytic uremic syndrome. From AJNR Am J Neuroradiol 29(5), e34.>
  58. Le Quintrec, M., et al. (2013) Complement genes strongly predict recurrence and graft outcome in adult renal transplant recipients with atypical hemolytic and uremic syndrome. From Am J Transplant 13(3), 663-675.
  59. a b Keating, G. M. (2013) Eculizumab: a review of its use in atypical haemolytic uraemic syndrome. From Drugs 73(18), 2053-2066.