Muokataan sivua Ateroskleroosi

[[Kuva:Atherosclerosis, aorta, gross pathology PHIL 846 lores.jpg|thumb|200px|Aortan ateroskleroottista plakkia. Ateroskleroosi saa nimensä tästä plakin makroskooppisesta olemuksesta.]]

'''Ateroskleroosi''' tai '''valtimotauti''' ja '''valtimokovettumatauti'''<ref>{{Verkkoviite | Osoite =  https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00095 | Nimeke = Lääkärikirja Duodecim | Tekijä = Pertti Mustajoki | Ajankohta = 105.2019 | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Viitattu = 12.04.2020}}</ref> tai tarkemmin '''rasvakovettumistauti'''<ref>{{Verkkoviite | Osoite = https://www.terveyskirjasto.fi/kotisivut/tk.koti?p_artikkeli=ltt00326 | Nimeke = Lääketieteen sanasto | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Viitattu = 12.04.2020}}</ref> (kr. ''athera'' velli, ''skleros'' kova) tai '''verisuonikalkkeuma'''<ref>{{Verkkoviite|osoite=https://www.tekniikkatalous.fi/uutiset/verisuonikalkkeuma-onkin-katoavaa-tavaraa/5345d77e-dd09-3349-b458-3ac8ab109cb5|nimeke=Verisuonikalkkeuma onkin katoavaa tavaraa|tekijä=Raili Leino|julkaisu=Tekniikkatalous|ajankohta=|julkaisija=|viitattu=2020-06-16|ietf-kielikoodi=fi}}</ref> on [[valtimo]]n seinämän kroonisen matala-asteisen tulehduksen aiheuttama sairaus<ref>{{Verkkoviite|osoite=https://www.potilaanlaakarilehti.fi/uutiset/crp-varmistaa-diagnoosin/|nimeke=CRP varmistaa diagnoosin|julkaisu=Potilaanlääkärilehti.fi|viitattu=2020-06-16|ietf-kielikoodi=fi}}</ref>, joka rappeuttaa valtimoita. Valtimon sisäkerroksen [[makrofagi|makrofageihin]] ja solunulkoiseen tilaan kerääntyy ateroskleroosissa [[lipidi|rasva-aineista]] ja [[sidekudos|sidekudokses]]ta sekä lopuksi myös kalkista eli hapettuneesta kalsiumista koostuvaa plakkia. Plakin mahdollinen repeytyminen aiheuttaa terveyttä uhkaavan verihyytymän eli veritulpan tai tukoksen eli embolian<ref name="Yleistietoa.valtimotaudista2">[https://www.terve.fi/artikkelit/valtimotauti-ateroskleroosi-yleistietoa Yleistietoa valtimotaudista (ateroskleroosi).] Terve.fi, Viitattu 27.2.2020</ref>.

Ateroskleroosi on [[arterioskleroosi|arteriosklerooseista]] eli valtimoa kovettavista tiloista ylivoimaisesti yleisin. ''Arteriosclerosis obliterans'' tai ASO-tauti eli tukkiva valtimotauti tarkoittaa yleensä ateroskleroosin aiheuttamaa alaraajojen valtimoihin ja aorttaan painottuvaa valtimotautityyppiä<ref>MeSH / FinMeSH. URL: https://finto.fi/mesh/fi/page/?clang=en&uri=D001162. Viitattu 25.5.2020.</ref>.

Ateroskleroosin aiheuttamiin sairauksiin kuuluvat iskeemiset sydänsairaudet, kuten vakaa [[sepelvaltimotauti]], [[akuutti koronaarioireyhtymä]], [[epästabiili angina pectoris]], [[sydäninfarkti]] ilman ST-nousuja ja ST-nousuinfarkti; iskeemiset [[aivoverenkiertohäiriö]]t kuten [[aivoinfarkti]] ja [[TIA]] (ohimenevä iskeeminen kohtaus); sekä ääreisvaltimotaudit, kuten [[alaraajojen tukkiva valtimotauti]] ja suolen [[akuutti mesenteriaali-iskemia]].

== Ominaisuudet ==
=== Rakenne ===

Valtimon seinämä voi paksuuntua ateroskleroosissa konsentrisesti eli tasaisemmin ympäri valtimon poikkileikkausta tai eksentrisesti eli voimakkaammin yhdeltä puolelta valtimoa ahtauttaen<ref name="patologia2012">{{Kirjaviite | Nimeke = Patologia | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Vuosi = 2012 | Tekijä = Markus Mäkinen | Suomentaja = | Luku = Ateroskleroosi | Sivu = | Sivut = | Selite = | Julkaisupaikka = | Tunniste = | Isbn = | www = | www-teksti = | Tiedostomuoto = | Viitattu = 12.04.2020 | Kieli = }}</ref>.

Valtimon ateroskleroottinen muutos eli plakki koostuu sen tyypistä tai vaiheesta riippuen seuraavista rakenteista<ref name="stary1995">Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Rosenfeld ME, Schwartz CJ, Wagner WD, Wissler RW. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis atherosclerotic lesion types advanced by histology type IV lesions.Circulation. 1995; 92:1355–1374.</ref><ref name="ravitsemustiede2012">{{Kirjaviite | Nimeke = Ravitsemustiede| Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Vuosi = 2012| Tekijä = | Suomentaja = | Luku = Ateroskleroosi | Sivu = | Sivut = | Selite = | Julkaisupaikka = | Tunniste = | Isbn = | www = | www-teksti = | Tiedostomuoto = | Viitattu = 12.04.2020 | Kieli = }}</ref><ref name="patologia2012"/>: 
* [[Lipidi]]- eli rasva-ainekertymistä kuten pienistä [[kolesteroliesteri]]pisaroista, kolesteroli[[kide|kiteistä]] ja suurista [[nekroosi|nekroottisista]] rasvaytimistä
* Sidekudoksesta kuten [[kollageeni|kollageeneista]], elastisista säikeistä ja [[proteoglykaani]]sta 
*[[hydroksiapatiitti|kalsiumhydroksiapatiitista]] ja muista mineraaleista
* Soluista kuten makrofageista, sileälihassoluista ja lymfosyyteistä
* Haavaumista ja repeämistä (eroosio ja fissuurat)
* Veritulpista eli [[trombi|trombeista]]: Trombin muodostumista edeltää usein plakin repeämä, jolloin veri tulee kontaktiin valtimon seinämän solunulkoisen nekroottisen rasvaytimen kanssa, mikä laukaisee veren hyytymisjärjestelmän<ref name="endokrinologia2010">{{Kirjaviite | Nimeke = Endokrinologia | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Vuosi = 2010| Tekijä = Petri Kovanen, Markku Pentikäinen ja Jorma Viikari | Suomentaja = | Luku = Ateroskleroosin synty | Sivu = | Sivut = | Selite = | Julkaisupaikka = | Tunniste = | Isbn = | www = | www-teksti = | Tiedostomuoto = | Viitattu = 12.04.2020 | Kieli = }}</ref>.

Yksinkertaisimmillaan plakit voidaan jakaa rakenteellisesti kolmeen ryhmään:
* Rasvajuoste: Mikroskooppisesti kerroksittain lipidin täyttämiä makrofageja (vaahtosoluja) ja vähän solunulkoista ja sileälihassolun sisäistä lipidiä. Makroskooppisesti kellertäviä, hieman koholla olevia ja huonosti rajautuvia muutoksia.<ref name="patologia2012"/><ref name="stary1994">Stary, Herbert C., et al. "A definition of initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association." Circulation 89.5 (1994):2462–2478.</ref>
* [[Aterooma]]: Rasvajuosteen lisäksi suuria solunulkoisia lipidiytimiä, nekroottista solumateriaalia, sidekudosta ja kroonisen tulehduksen solukkoa<ref name="patologia2012"/>.
* Komplisoitunut plakki: Aterooman lisäksi kalkkeutumista, haavaumia tai repeämiä, pinnallisia veritulppia tai plakinsisäistä verenvuotoa<ref name="patologia2012"/>.

=== Sijainti ===

Ateroskleroosia esiintyy suurten ja keskisuurten valtimoiden sisimmässä kerrokseksessa, intimassa. Tyypillisimpiin valtimoihin kuuluvat sepelvaltimot, alaraajojen valtimot ja aivovaltimot<ref name="Hengenvaarallisen.valtimotaudin.salakavalat.oireet"/>. Ateroskleroosia kehittyy erityisesti valtimoiden kaareutumis- ja haarautumiskohtiin.<ref name="ravitsemustiede2012"/> Rasvajuosteet ovat tyypillisiä sepelvaltimoissa ja rinta-aortassa, ja ateroomat näiden lisäksi myös vatsa-aortassa, kaulavaltimoissa, aivojen [[circulus Willis]]issä ja aortasta lähtevien suonien haaroittumiskohdissa.<ref name="patologia2012"/>

== Esiintyvyys ==

Rasvajuosteita esiintyy kaikilla ihmisillä<ref name="ravitsemustiede2012"/>. Esimerkiksi imeväisikäisillä esiintyy normaalisti nopeasti ohimeneviä rasvajuosteita aina välittömästi rintaruokinnan jälkeen<ref name="patologia2012"/>. Kokonaan tai suurilta osin ateroskleroosin aiheuttamat sairaudet ovat peruskuolinsyy suurimmassa osassa korkean elintason maiden aikuisväestön kuolemista<ref name="ravitsemustiede2012"/>.

Ateroskleroosia on löydetty muumioista eri aikakausilta sekä erilaisia ruokavalioita ja elämäntapoja noudattavilta kansoilta. ''The Lancet'' -lehden vuonna 2013 julkaisemassa tutkimuksessa [[CT-kuvaus|CT-kuvattiin]] 137 eri puolilta maailmaa peräisin ollutta muumiota, joista vanhimmat olivat yli 4&nbsp;000 vuoden ikäisiä. Ateroskleroosia löydettiin niin [[Muinainen Egypti|muinaisen Egypti]]n, [[Peru]]n ja Pohjois-Amerikan [[Pueblo-kulttuuri|pueblojen]] maanviljelijäväestöjen kuin Alaskan metsästäjä-keräilijöiden [[Aleutit (kansa)|aleuttien]]kin muumioista. Tutkijoiden mukaan tämä viittaa siihen, että ateroskleroosi on luontainen osa ihmisen vanhenemista eikä sen esiintyminen ole yhteydessä mihinkään ajanjaksoon, elämäntapaan tai ruokavalioon.<ref>{{Verkkoviite | Osoite = http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067361360598X | Nimeke =Atherosclerosis across 4000 years of human history: the Horus study of four ancient populations | Tekijä = | Ajankohta =6–12.4.2013 | Julkaisija =The Lancet (Sciencedirect.com) | Viitattu = 7.8.2013 }}</ref><ref>{{Verkkoviite | Osoite = http://teamworkshealth.ca/the-paleo-diet-did-it-ever-prevent-hardening-of-the-arteries/ | Nimeke =The Paleo Diet – Did it Ever Prevent Hardening of the Arteries? | Tekijä =Joy Y. Kiddie  | Ajankohta =10.4.2013 | Julkaisija =Team Works Health Clinic | Viitattu = 10.8.2013 }}</ref>

== Syyt ==

INTERHEART-tutkimuksessa mitatuista tekijöistä tupakointi, psyykkinen pahoinvointi, [[diabetes]], kohonnut verenpaine ja veren korkea apoB/apoA1-lipoproteiinisuhde olivat voimakkaimmin itsenäisesti yhteydessä sydäninfarktiin kulttuurista, iästä ja sukupuolesta riippumatta<ref name="interheart">{{Lehtiviite|Tekijä=Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas|Otsikko=Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study|Julkaisu=The Lancet|Ajankohta=2004-09-11|Numero=9438|Sivut=937–952|Julkaisija=|Pmid=15364185|Doi=10.1016/S0140-6736(04)17018-9|Issn=0140-6736|www=https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)17018-9/abstract|Kieli=English|Lisätietoja=Taulukko 3.}}</ref>. 

=== Ateroskleroottinen LDL-kolesteroli ===

Pienet LDL-hiukkaset ovat ateroskleroottisia eli niiden suuri määrä on suoraan verrannollinen ateroskleroosiriskiin<ref>HUSlab. Tutkimusohjekirja. Viitattu 22.1.2020. https://huslab.fi/ohjekirja/20705.html</ref>. Erityisesti veren apo B -lipoproteiinien suuri määrä suhteessa apo A1 -lipoproteiineihin on itsenäinen sydäninfarktin riskitekijä.<ref name="interheart" />

=== Dyslipidemia ===

Dyslipidemialla tarkoitetaan tilaa, jossa veressä on korkea LDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti yli 3,0 mmol/l<ref name="patologia2012" />), matala HDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti alle 1,0 mmol/l<ref name="patologia2012" />), korkea VLDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti yli 2,0 mmol/l<ref name="patologia2012" />) ja korkea triglyseridin pitoisuus (erityisesti yli 2,0 mmol/l<ref name="patologia2012" />). Nämä ovat yhteydessä korkeampaan ateroskleroosin riskiin<ref name="patologia2012" /><ref name="Galenos - Johdanto lääketieteen opintoihin">{{Kirjaviite | Tekijä = Hiltunen, Holmberg, Jyväsjärvi, Kaikkonen, Lindblom-Ylänne, Nienstedt, Wähälä | Nimeke = Galenos – Johdanto lääketieteen opintoihin| Vuosi = 2010| Sivu = 457| Julkaisupaikka = Helsinki | Julkaisija = WSOY | ISBN = 978-951-0-33085-2}}</ref>. LDL-kolesteroliarvo ei kuvasta kuitenkaan ateroskleroottisten LDL-kolesterolihiukkasten määrää, vaan ainoastaan verinäytteessä olevien harvojen lipoproteiinihiukkasten sisältämän kolesterolin määrää<ref>https://huslab.fi/ohjekirjan_liitteet/tutkimustiedotteet/tutkimustiedotteet_2008/2008_58_kol_ldl_kl_kemia_2.pdf</ref>.

Vastasyntyneen LDL- ja HDL-kolesterolin pitoisuudet ovat noin 1 mmol/l<ref name="endokrinologia2010"/>.

Haitallisen korkeaa kokonaiskolesterolipitoisuutta eli [[hyperkolesterolemia]]a aiheuttavat monet syyt, kuten perinnölliset tekijät ([[familiaalinen hyperkolesterolemia]]), diabetes, metabolinen oireyhtymä, lihavuus, hypotyreoosi, nefroottinen oireyhtymä ja maksasairaudet<ref name="patologia2012"/>.

=== Kolesterolin aineenvaihdunta ===

Intimaan ateroskleroosissa kertyvät lipidit ovat pääosin [[kolesteroliesteri|kolesteroliestereitä]]<ref name="ravitsemustiede2012"/>. Näiden estereiden rasvahappoketjuina on havaittu enemmän tyydyttymättömiä transrasvoja<ref>Dietary trans fatty acids and composition of human atheromatous plaques. European Journal of Nutrition (2004) 43:313–31</ref>. Seinämään kerääntyy sitä enemmän kolesteroliestereitä, mitä pidempään kolesteroli on valtimon seinämässä ja mitä heikompi kolesterolin poistomekanismi on seinämään tulevan kolesterolin eli pääosin LDL-partikkeleiden määrään nähden (ns. tasapainomalli).<ref name="patologia2012"/><ref name="ravitsemustiede2012"/>

Kolesterolin synteesi, kuljetus ja eritys elimistössä on monimutkainen prosessi. Maksasolut tuottavat runsaasti kolesterolia asetyylikoentsyymi-A:sta ja asetoasetyylikoentsyymi-A:sta. Prosessin tärkein säätelijä on HMGCR-entsyymi.<ref name="farmakologia2018">{{Kirjaviite | Nimeke = Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Vuosi = 2018| Tekijä = Heikki Ruskoaho | Suomentaja = | Luku = Dyslipidemiat ja niiden hoidon tavoitteet | Sivu = | Sivut = | Selite = | Julkaisupaikka = | Tunniste = | Isbn = | www = | www-teksti = | Tiedostomuoto = | Viitattu = 13.04.2020 | Kieli = }}</ref> Ravinnon kolesteroli taas imeytyy ohutsuolen epiteelisoluihin NPC1L1-proteiinin avulla ja suolessa kolesterolia esteröidään ACAT2-proteiinin vaikutuksesta ja pakataan [[kylomikroni|kylomikroneihin]], jotka kulkevat suolen imusuoniston kautta verenkiertoon. Verenkierrossa kylomikroneista siirtyy rasvahappoja endoteelisoluissa hiussuonen ravitseman kudoksen käyttöön endoteelin LPL-entsyymin ja kylomikronin apoproteiini-CII:n vuorovaikutuksessa, jolloin jäljelle jää ns. jäännöskylomikroneita. Jäännöskylomikroneita siirtyy maksasoluihin hepariinisulfaattiproteoglykaanien ja apoproteiini E:n tunnistavien LDL- ja LRP-reseptoreiden vaikutuksesta. Maksasoluissa kolesterolia siirtyy solussa tuotettuihin VLDL-partikkeleihin MTP-proteiinin ja apoproteiini B-100:n avulla ja VLDL-partikkeleita erittyy maksasolusta verenkiertoon. Kylomikroneiden tavoin VLDL-partikkeleista siirtyy endoteelisoluissa rasvahappoja hiussuonen ravitseman kudoksen käyttöön ja jäljelle jää jäännöspartikkelina ns. IDL-partikkeleita. Osa muodostuvista IDL-partikkeleista siirtyy maksasoluihin apoproteiini B-100:n ja LDL- ja LRP-reseptoreiden vuorovaikutuksesta ja osa partikkeleista jää verenkiertoon edelleen kudosten käytettäväksi kunnes jäännöspartikkelina muodostuu LDL-partikkeleita. LDL-partikkelit siirtyvät endoteelisolujen välistä [[diffuusio]]n vaikutuksesta kudoksen soluvälitilaan (kuten valtimon intimaan<ref name="patologia2012"/>) ja täältä edelleen solujen sisään LDL-reseptoreiden välityksellä, missä niistä vapautetaan kolesterolia lysosomeissa solujen käyttöön. Soluissa olevaa kolesterolia muunnetaan LCAT-proteiinin vaikutuksesta takaisin kolesterolirasvahappoestereiksi, joita siirretään HDL-partikkeleihin, jotka kulkevat endoteelin tai imusuoniston kautta takaisin verenkiertoon. Veressä HDL-partikkeleiden kolesteroliestereitä taas siirtyy muihin lipoproteiinipartikkeleihin CETP-proteiinin vaikutuksesta.<ref name="farmakologia2018"/>

Valtimon seinämässä LDL-partikkelit voivat intiman solunulkoisessa tilassa ollessaan takertua apoB-100-proteiininsa vaikutuksesta soluväliaineen proteiineihin ja joutua näin pitkäksi ajaksi tilassa olevien entsyymien ja hapettavien aineiden muuntelemaksi<ref name="endokrinologia2010"/>. Tämä hidastaa huomattavasti niiden poistamista<ref name="Yleistietoa.valtimotaudista"/>. Intiman [[makrofagi]]t kykenevät poistamaan muuntuneita LDL-kappaleita hajottamalla niitä jätereseptoreiden, [[fagosytoosi]]n ja [[lysosomi]]en avulla, siirtämällä niiden kolesterolia HDL-partikkeleihin ABC-kuljetusproteiinien avulla, tai kulkemalla itse ulos intimasta. HDL-partikkelit kulkeutuvat takaisin verenkiertoon endoteelin ja median [[imusuoni]]ston kautta ja kolesteroli siirtyy maksaan HDL-reseptoreiden ja maksalipaasin avulla tai VLDL- ja LDL-partikkeleihin CETP-proteiinin avulla ja näistä edelleen maksaan LDL-reseptoreiden avulla.<ref name="endokrinologia2010"/><ref name="patologia2012"/>

[[APO A-1 Milano]] -[[proteiini]]n on havaittu ehkäisevän valtimonkovettumistautia{{lähde}}.

=== Yksilötekijät ===

* Ikä: Rasvajuosteita alkaa varsinaisesti kerääntyä murrosiän jälkeen, yleisimmin rinta-aorttaan ja sepelvaltimoihin<ref name="patologia2012"/>.
* Sukupuoli<ref name="ravitsemustiede2012"/>: Naiset sairastuvat valtimotauteihin noin kymmenen vuotta vanhempina kuin miehet, mikä välittyy osittain estrogeenin valtimovaikutusten kautta.<ref name="Hengenvaarallisen.valtimotaudin.salakavalat.oireet"/>.
* [[Lihavuus]]<ref name="ravitsemustiede2012"/>: Merkittävä lihavuus altistaa valtimonkovettumataudille. Osittain vaikutus välittyy lihavuuden aiheuttaman pitkäaikaisen lievän tulehduksen kautta. Ihonalaisessa rasvakerroksessa syntyvä [[adiponektiini]]-hormoni hillitsee tulehdusta ja estää plakkien muodostumista. Kyseisen hormonin määrä on suurimmillaan niillä, joilla on normaalin paksuinen ihonalainen rasvakerros, mutta sen määrä vähenee rasvakerroksen lisääntyessä.<ref>Jani kaaro: [https://www.hyvaterveys.fi/artikkeli/laihdutus/rasva_saatelee_terveytta Rasva säätelee terveyttä.] ''Hyvä Terveys'' 21.3.2011.</ref> Niillä, joilla on suuri vyötärönympärys suhteessa lantionympärykseen, esiintyy noin 60 prosenttia enemmän sydänkohtauksia kuin niillä, joilla on kapea vyötärö. Sen sijaan keskipaksun vyötärön omaaminen ei lisää kovin paljoa infarktiriskiä kapeavyötäröisiin verrattuna.<ref name="interheart" />
* [[Tupakointi]]: Tupakka on keskeinen sydäninfarktin riskitekijä<ref name="interheart"/>. Tupakoinnin merkitystä kuvaa esimerkiksi se, että tupakoinnin lopettaminen on teknologian kehityksestä huolimatta edelleen tärkeimpiä vaiheita ateroskleroosin aiheuttaman sydäninfarktin hoidossa. Tupakan savun aineiden on ajateltu muun muassa vaurioittavan valtimon sisäpintaa eli [[endoteeli]]ä<ref>{{Verkkoviite|osoite=https://suomenash.fi/tupakointi-ja-koronavirus/|nimeke=Tupakointi ja koronavirus - Suomen ASH ry|julkaisu=Suomen ASH ry|viitattu=2020-04-29|ietf-kielikoodi=fi}}</ref>.<ref name="patologia2012"/>.
* Ravitsemus: Ravinnon [[Rasva|rasvojen]] laadulla sekä määrällä on merkitystä valtimonkovettumataudin ehkäisyssä<ref name="Galenos - Johdanto lääketieteen opintoihin"/>. Runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ravinto suurentaa LDL-kolesterolihiukkasten kokoa, millä on sydän ja verisuonitaudin riskiä alentava vaikutus<ref>Red and White Meats Are Equally Bad for Cholesterol. June 4, 2019. https://www.ucsf.edu/news/2019/06/414606/red-and-white-meats-are-equally-bad-cholesterol</ref>. Lisäksi on havaittu, että repeytynyt plakki sisältää enemmän tyydyttymätöntä kuin tyydyttynyttä rasvaa<ref>Relation of Plaque Lipid Composition and Morphology to the Stability of Human Aortic Plaques. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997 Jul;17(7):1337-45. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.atv.17.7.1337</ref><ref>Dietary trans fatty acids and composition of human atheromatous plaques. European Journal of Nutrition (2004) 43 : 313–31 Taulukko 2. https://www.pum.edu.pl/__data/assets/file/0008/20420/Dietary-trans-fatty-acids-and-composition-of-human-atheromatous-plaques.pdf</ref>. Myös päivittäinen vihannesten ja hedelmien nauttiminen vähentää jonkin verran sydäninfarktin riskiä<ref name="interheart" />.
* Liikunta: Fyysisen aktiivisuuden harjoittaminen vähintään neljä tuntia viikossa vähentävät jonkin verran sydäninfarktin riskiä.<ref name="interheart" /> Vähäinen liikunta lisää valtimotaudin riskiä<ref name="Hengenvaarallisen.valtimotaudin.salakavalat.oireet"/>.
* Psyykkinen pahoinvointi, joka johtuu elämänkriisien, stressin, rahahuolten ja masennuksen kasautumisesta ja omien vaikutusmahdollisuuksien vähäisyyden kokemuksesta, on itsenäisesti ja voimakkaasti yhteydessä sydäninfarktiin<ref name="interheart"/>.
* Geenivariantit: Suomalaiseen tautiperimään kuuluu geenivirheitä, joiden vuoksi eräissä suvuissa esiintyy erittäin korkeita kolesterolipitoisuuksia.<ref name="Galenos - Johdanto lääketieteen opintoihin"/>
* Sukuhistoria<ref name="ravitsemustiede2012"/>
* [[Diabetes]]<ref name="Galenos - Johdanto lääketieteen opintoihin"/>: Diabeettiset tilat aiheuttavat erityisesti alaraajojen valtimoiden ateroskleroosia – taudin myöhäisvaiheissa lähes aina<ref name="patologia2012"/>. Vaikutus välittyy osittain korkean veren sokeripitoisuuden eli [[hyperglykemia]]n <ref>Aronson, Doron & Rayfield, Elliot J.: [http://www.cardiab.com/content/1/1/1 How hyperglycemia promotes atherosclerosis: molecular mechanisms.] ''Cardiovascular Diabetology'', Viitattu 15.3.2020.</ref>, LDL- ja HDL-[[glykosylaatio]] ja verihiutaleiden voimistuneen adheesion<ref name="patologia2012"/> kautta.

=== Verenkierto ===

Hemodynaamiset tekijät kuten veren virtauksen ja [[verenpaine | verenpaineen]] aiheuttama mekaaninen rasitus valtimon seinämään lisää sen intimakerroksen paksuutta, mikä altistaa seinämän kohdan ateroskleroosille<ref name="ravitsemustiede2012"/><ref name="patologia2012"/> Adaptiivisessa paksuuntumisessa ei ole kyse varsinaisesta [[fibroosi]]sta vaan valtimon seinämän sopeutumisesta siihen kohdistuvaan rasitukseen<ref name="stary1992">Stary, Herbert C., et al. "A definition of the intima of human arteries and of its atherosclerosis-prone regions. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association." Arteriosclerosis and thrombosis: a journal of vascular biology 12.1 (1992):120–134.</ref>. [[Kohonnut verenpaine]] tai verenpainetauti on kuitenkin merkittävä ateroskleroosin riskitekijä<ref name="Galenos - Johdanto lääketieteen opintoihin"/><ref name="interheart"/>.

=== Tulehdus ===

Immuunipuolustusjärjestelmän syöjäsolut eli [[makrofagi|makrofagit]] vangitsevat seuraavaksi hapettuneet LDL-hiukkaset ja niiden sisältämät rasvat sisäänsä muuttuen niin sanotuiksi vaahtosoluiksi, joiden yhteenkertyminen aiheuttaa kellertäviä rasvajuosteita. Jos prosessi etenee edelleen, valtimon lihaskerroksesta saapuu sileälihassoluja, jotka sieppaavat rasvoja sisäänsä. Tällöin rasvajuoste paksuuntuu.<ref name="Yleistietoa.valtimotaudista">[https://www.terve.fi/artikkelit/valtimotauti-ateroskleroosi-yleistietoa Yleistietoa valtimotaudista (ateroskleroosi).] Terve.fi, Viitattu 27.2.2020</ref>

Ateroskleroottisessa plakissa on krooninen tulehdus. Intiman solut erittävät tulehdusvälittäjäaineita, sytokiineja, kasvutekijöitä, kemotaktisia aineita, adheesiomolekyylejä sekä proteiineja ja lipidejä hajottavia entsyymejä, mikä lisää edelleen monosyyttien, makrofagien, T-lymfosyyttien ja sileälihassolujen määrää ja aktiivisuutta intimassa.<ref name="endokrinologia2010"/><ref name="patologia2012"/><ref name="farmakologia2018"/> Krooninen tulehdus vaikuttaa aterooman kasvumekanismeissa ja repeämisessä; repeämälle alttiissa plakeissa on ohut sidekudoskatto ja usein paljon tulehdussoluja, jotka erittävät sidekudoskattoa heikentäviä matriksin metalloproteinaaseja (MMP).<ref name="renko2008"/>

Lipidistä täyttyvät makrofagit kuolevat lopulta apoptoottisesti tai nekroottisesti vapauttaen sisältämänsä lipidin solunulkoiseen tilaan, mikä aiheuttaa ateroomissa esiintyvät suuret nekroottiset rasvaytimet.<ref name="endokrinologia2010"/>

Valtimon seinämän plakin sidekudoistuminen eli [[fibroosi]] johtuu [[tulehdus]]reaktiossa aktivoituneiden makrofagien, verihiutaleiden ja endoteelisolujen erittämistä sytokiineistä ja kasvutekijöistä, jotka lisäävät sileälihassolujen ja sidekudoksen tuotantoa.<ref name="ravitsemustiede2012"/> Erityisesti nekroottisen rasvaytimen muodostuminen käynnistää tämän fibroottisen reaktion<ref name="endokrinologia2010"/>. Valtimon intimassa olevat sileälihassolut ovat peräisin mediakerroksesta, jossa ne aktivoituvat, lisääntyvät ja siirtyvät intimaan ateroskleroosin edetessä. Sähköisesti varautuneiden sidekudosproteiinien lisääntyminen hidastaa entisestään lipoproteiinipartikkeleiden kulkemista intimassa, mikä lisää edelleen niiden kemiallista muuntumista, fuusioitumista ja kerääntymistä<ref name="patologia2012"/>.

Ateroskleroosiin liittyy myös elimistön lievä tulehdus (engl. ''low-grade inflammation''), jota voidaan arvioida herkän [[CRP]]-testin avulla <ref>{{Verkkoviite|osoite=https://huslab.fi/ohjekirja/8022.html|nimeke=HUSLAB - C-reaktiivinen proteiini, herkkä, seerumista|julkaisu=huslab.fi|viitattu=2020-03-21}}</ref>.

=== Endoteelin toimintahäiriö ===

Valtimon seinämän endoteeli vaikuttaa ratkaisevasti siihen, mitä seinämän sisään kulkeutuu ja kuinka runsaasti. Endoteelin toiminnan häiriintyminen muuntuneiden LDL-partikkeleiden, [[sytokiini]]en ja [[kasvutekijä|kasvutekijöiden]] johdosta lisää tulehdusreaktiota ja aktivoituneiden monosyyttien, makrofagien, verihiutaleiden ja sidekudoksen määrää plakissa.<ref name="ravitsemustiede2012"/> Endoteelin vauriokohdissa LDL-hiukkasten kerääntyminen on runsaampaa<ref name="farmakologia2018"/>. Myös lymfosyyttien tarttuminen endoteeliin ja siirtyminen valtimon seinämään lisääntyy.<ref name="patologia2012"/>.

=== Hyytymisjärjestelmä ===

Fibrinogeenin ja faktori VII:n pitoisuus veressä on yhteydessä verihyytymien muodostumiseen ateroskleroottisessa plakissa eli aterotromboosiin<ref name="ravitsemustiede2012"/>.

=== Mikrobit ===

Jotkin infektiotaudit ja bakteerit on liitetty ateroskleroosin kehittymiseen<ref name="patologia2012"/><ref name="renko2008">Jaana Renko: [http://acta.uta.fi/teos.php?id=11051 Bacterial DNA Signatures in Arterial Inflammation. Tampereen yliopisto], 2008</ref>. Tunnetuimpia näistä ovat [[keuhkoklamydia]]<ref name="Infektiot.lisäävät.riskiä"/>, [[karies|kariesta]]<ref name="Infektiot.lisäävät.riskiä"/> ja hampaiden kroonisia tulehduksia<ref>PARODONTIITTI JA ATEROOMAN MUODOSTUS SEPELVALTIMOTAUDISSA. Pekka Ruokanen. http://jultika.oulu.fi/files/nbnfioulu-201906052352.pdf</ref><ref name="Hengenvaarallisen.valtimotaudin.salakavalat.oireet">{{Verkkoviite|osoite=https://www.hs.fi/hyvinvointi/art-2000006346098.html|nimeke=Hengenvaarallisen valtimotaudin oireet voivat olla salakavalat – Lääkäri kertoo merkeistä, joita moni ei yhdistä sairauteen|julkaisu=Helsingin Sanomat|ajankohta=2019-12-17|viitattu=2020-03-19|ietf-kielikoodi=fi}}</ref> aiheuttavat bakteerit sekä klamydia- ja sytomegalovirusinfektiot<ref name="patologia2012"/>. Ihmisen elinaikanaan sairastamien infektioiden kokonaismäärä on yhteydessä valtimonkovettumataudin riskiin<ref name="Infektiot.lisäävät.riskiä">[http://www.tiedeuutiset.fi/kategoria.aspx?id=7&uid=688#688 Infektiot lisäävät valtimoiden kovettumisen riskiä]</ref>.

== Vaikutukset ==
=== Verenkierto ===

Ateroskleroosi laskee valtimon [[elastisuus|joustavuutta]]. Ateroskleroosi voi pienentää valtimon läpimittaa, mikä vähentää verenkiertoa ahtauman ääreispuolella oleviin kudoksiin eli aiheuttaa [[iskemia]]a.<ref name="ravitsemustiede2012"/> Suuri plakki tekee veren virtauksesta plakin kohdalla nopeaa ja pyörteistä, mikä lisää plakin pinnan kulutusta (eroosio), tromboosia ja embolisaation riskiä<ref name="endokrinologia2010"/>.

Iskemia aiheuttaa ennen kaikkea runsaasti energiaa tarvitsevan lihaskudoksen hapenpuutetta eli [[hypoksia]]a ja lopulta valtimon ravitseman alueen kuolion eli [[infarkti]]n<ref name="ravitsemustiede2012"/>. Erityisesti plakin repeämän aiheuttama äkillinen tromboosi voi pysäyttää verenkierron nopeasti<ref name="endokrinologia2010"/>.

=== Embolisaatio ===

Ateroskleroottisesta plakista voi sen revetessä tai trombosoituessa irrota verenkiertoon kudosmassaa eli [[embolia]], joka kulkeutuu valtimoa pitkin kunnes hajoaa tai kiilautuu suoneen tukkien suonen äkillisesti. Tällainen ateroskleroosin aiheuttama embolisaatio tukkii yleisimmin aivojen ja alaraajojen valtimoita, kun taas paikallisempi veritulpan muodostuminen tukkii yleisemmin sydämen ja suolen valtimoita.<ref name="patologia2012"/>

=== Oireet ===

Iskemian aiheuttamat oireet alkavat ateroskleroosin aiheuttamissa taudeissa vasta, kun yli puolet suonesta on tukossa tai suoni tukkeutuu tromboosin tai embolian vuoksi kokonaan äkillisesti<ref name="Hengenvaarallisen.valtimotaudin.salakavalat.oireet"/>.

Tyypillisessä vakaan sepelvaltimotaudin [[angina pectoris|rasitusrintakivussa]] rintakehän alla tuntuu epämukavuutta tai kipua, joka ilmenee fyysisen ponnistelun tai voimakkaan tunnetilan aiheuttamassa rasituksessa, kestää alle 10 minuuttia ja helpottaa levolla tai [[nitraatti]]lääkkeellä muutamissa minuuteissa. Rasitusrintakipua kutsutaan epätyypilliseksi, jos vain kaksi edellisistä piirteistä täyttyy. Tuntemus kuvataan joskus myös närästykseksi, paineeksi, hengenahdistukseksi tai pahoinvoinniksi. Oireen vaikeutta voidaan arvioida CCS-luokituksella, joka jakaa oiretta aiheuttavan rasitustason ja oireen aiheuttaman toimintakyvyn laskun neljään luokkaan (I-IV).<ref name="kh-stabiili-2015">Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 03.05.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi</ref>

Alaraajojen valtimotauti on yleensä oireeton<ref name="khp00093">{{Verkkoviite|osoite=http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=khp00093|nimeke=Alaraajojen tukkiva valtimotauti huonontaa jalkojen verenkiertoa|tekijä=Kustannus Oy Duodecim|julkaisu=Duodecim - Terveyskirjasto|viitattu=2020-04-20|ietf-kielikoodi=fi}}</ref>, mutta se voi aiheuttaa rasituskipua, lepokipua ja kudosvauriota kuten huonosti paranevan haavan tai kuolion. Alaraajan lihasten hapenpuute ilmenee verenkierron huonontuessa ensin katkokävelynä. [[Katkokävely]]llä eli klaudikaatiolla tarkoitetaan oiretta, jossa alaraajan rasituskipu pakottaa toistuvasti pysähtymään tai hiljentämään vauhtia ja kipu häviää noin 5–15 minuutissa riittävän levon jälkeen. Kivun sijainti riippuu tukoksen sijainnista. Säären valtimon tukos voi aiheuttaa kivun sijasta jalanpohjan tunnottomuutta. Taudin edetessä alaraajan kriittinen iskemia aiheuttaa lepokipua. Lepokipu johtuu siitä, että makuuasento laskee valtimon hydrostaattista painetta. Lievä iskemia voi olla myös oireeton etenkin silloin, jos potilas ei kävele pitkiä matkoja. Alaraajojen valtimotauti on oireettomanakin osoitus siitä, että myös sepel- ja aivovaltimot ovat ahtautuneet.<ref name="hoi50083"/><ref name="nix01503">{{Verkkoviite|osoite=https://www.kaypahoito.fi/nix01503|nimeke=Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä|julkaisu=www.kaypahoito.fi|viitattu=2020-04-20}}</ref><ref name="khp00093"/><ref name="kh-atv-2010">Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 03.05.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi</ref>

Aivojen valtimosuonten tukosoire riippuu siitä, missä aivoalueella tukoksen aiheuttama infarkti on. Tyypillisin oire on toispuolinen tunnottomuus ja lihasheikkous, joka näkyy ja tuntuu raajojen lisäksi myös kasvoissa niin, että toisen puolen suupieli ja silmäluomi eivät ole kohotettavissa ja roikkuvat. Puhe alkaa herkästi sammaltaa ([[dysartria]]). Aivojen hapenpuute voi myös aiheuttaa pahoinvointia, huimausta tai näköhäiriöitä. Joskus aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat keinuttavaa ja etovaa oloa tai kovaa päänsärkyä.<ref name="Hengenvaarallisen.valtimotaudin.salakavalat.oireet"/>

=== Sairaudet ===

Ateroskleroosin aiheuttamiin sairauksiin kuuluvat iskeemiset sydänsairaudet, kuten vakaa [[sepelvaltimotauti]], [[akuutti koronaarioireyhtymä]], [[epästabiili angina pectoris]], [[sydäninfarkti]] ilman ST-nousuja ja ST-nousuinfarkti; iskeemiset [[aivoverenkiertohäiriö]]t kuten [[aivoinfarkti]] ja [[TIA]] (ohimenevä iskeeminen kohtaus); sekä ääreisvaltimotaudit, kuten [[alaraajojen tukkiva valtimotauti]] ja suolen [[akuutti mesenteriaali-iskemia]].

Suurten kaula- ja aivovaltimoiden ateroskleroosi aiheuttaa noin 21 % kaikista aivoinfarkteista. Kallonsisäisten pienten suonten tauti, jossa ateroskleroosi on myös keskeisenä syynä, aiheuttaa noin 21 % kaikista aivoinfarkteista. Sepelvaltimoiden ateroskleroosi lisää myös sydänperäisiä embolisaatioita, jotka aiheuttavat noin 26 % aivoinfarkteista. Noin 23 % aivoinfarkteista jää tutkimusten jälkeen salasyntyisiksi.<ref name="kh-aivoinfarkti-2020">Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 25.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi</ref>

Alaraajojen tukkivaan valtimotautiin säären valtimoissa liittyy erityisen huono ennuste, sillä kolmen vuoden kuolleisuustodennäköisyys on pahimmillaan 33 prosenttia<ref>{{Verkkoviite|osoite=https://www.iltalehti.fi/terveysuutiset/a/201711132200528865|nimeke=Jalkojen valtimonkovettumatauti on huonosti tunnettu ja tappava|julkaisu=www.iltalehti.fi|viitattu=2020-04-06|ietf-kielikoodi=fi}}</ref><ref name="ll-jalkanen-2017">{{Verkkoviite|osoite=https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/perifeerinen-valtimonkovettumatauti-on-tappava/?public=22e61ed302d1468da0b7efdeb5a28fa4|nimeke=Perifeerinen valtimonkovettumatauti on tappava|julkaisu=Lääkärilehti.fi|viitattu=2020-04-06|ietf-kielikoodi=fi}}</ref>. Tauti tunnetaan ja tunnistetaan huonommin kuin sepel- ja aivovaltimotaudit, mikä heikentää ennaltaehkäisyä, diagnoosia ja hoitoa. Alaraajojen valtimotautiin liittyy myös suuri sydän- ja aivoinfarktiriski<ref name="hoi50083">{{Verkkoviite|osoite=https://www.kaypahoito.fi/hoi50083|nimeke=Alaraajojen tukkiva valtimotauti|julkaisu=www.kaypahoito.fi|viitattu=2020-04-20}}</ref> ja jalkojen kriittiseen iskemiaan liittyy koko elimistön tulehdustila<ref name="ll-jalkanen-2017"/>.

Aortassa valtimon seinämän heikentyminen voi johtaa lopulta ateroskleroottiseen [[aneurysma]]an eli laajentumaan. Seinämän heikentyminen voi johtaa myös seinämien kerrosten irtoamiseen toisistaan (dissekaatio) tai seinämän repeämiseen (ruptuura).<ref name="patologia2012"/>

Ateroskleroosin aiheuttamat aivoverenkiertohäiriöt lisäävät myös [[Alzheimerin tauti|Alzheimerin taudin]] riskiä<ref name="muistisairaudet2015">{{Kirjaviite | Nimeke = Muistisairaudet | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Vuosi = 2015 | Tekijä = Pentti Tienari, Liisa Myllykangas, Tuomo Polvikoski ja Heikki Tanila | Suomentaja = | Luku = Alzheimerin taudin ilmenemiseen myötävaikuttavia tekijöitä | Sivu = | Sivut = | Selite = | Julkaisupaikka = | Tunniste = | Isbn = | www = | www-teksti = | Tiedostomuoto = | Viitattu = 13.04.2020 | Kieli = }}</ref>.

== Toimenpiteet ==

=== Diagnostiikka ===

Valtimotaudin riskiä voidaan arvioida matala-asteisesta tulehduksesta kertovan herkän CRP kokeen avulla<ref>{{Verkkoviite|osoite=https://huslab.fi/ohjekirja/8022.html|nimeke=HUSLAB - C-reaktiivinen proteiini, herkkä, seerumista|julkaisu=huslab.fi|viitattu=2020-03-21}}</ref><ref>{{Verkkoviite|osoite=https://www.potilaanlaakarilehti.fi/uutiset/crp-varmistaa-diagnoosin/|nimeke=CRP varmistaa diagnoosin|julkaisu=Potilaanlääkärilehti.fi|viitattu=2020-06-16|ietf-kielikoodi=fi}}</ref>. Jo lievästi kohonnut herkän CRP:n arvo korreloi lisääntyneen ateroskleroosiriskin kanssa<ref>{{Verkkoviite|osoite=https://www.puhti.fi/tietopaketit/c-reaktiivinen-proteiini/|nimeke=Mistä herkkä CRP-tutkimus kertoo? (päivitetty 2020)|julkaisu=Puhti|ajankohta=2018-06-21|viitattu=2020-06-18|ietf-kielikoodi=fi}}</ref>. 

Kroonisen alaraajaiskemian diagnoosi varmennetaan mittaamalla nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI), varvaspaine tai transkutaaninen happiosapaine<ref name="nix01503" />. Muita diagnoosikriteereitä ovat nilkan sykkeiden puuttuminen ja parantumaton haava tai kuolio jalassa.<ref name="hoi50083" />

=== Hoito ===

Alaraajojen valtimonkovettumataudista johtuvaa [[katkokävely]]ä hoidetaan ensisijaisesti siihen suunnitellun kävelyharjoittelun avulla. Jos elintapa- ja lääkehoito ei lievitä katkokävelyoireita, valtimotukos poistetaan ohitussiirteen avulla tai laajentamalla valtimoahtaumaa suoneen asetettavalla pallokatetrilla.<ref name="khp00093"/>

==== Lääkehoito ====
[[Statiini]]t ovat ateroskleroosin aiheuttamien sairauksien hoidossa runsaasti käytettyjä [[Farmakologia|lääkeaineita]], joiden sivuketju muistuttaa yhtä kolesterolisynteesin välituotetta eli on tämän rakenneanalogi. Statiinien pääasiallinen terapeuttinen vaikutusmekanismi on vähentää [[LDL]]-partikkeleiden määrää [[plasma]]ssa ja valtimon seinämän intimassa vähentämällä [[maksa]]solujen [[HMGCR]]-entsyymin aktiivisuutta, kolesterolisynteesiä ja kolesterolipitoisuutta. LDL-kolesterolin pitoisuus vähenee statiinihoidosta riippuen maksimissaan noin 20–55 % 7–10 hoitopäivän jälkeen.<ref name="farmakologia2018statiinit">{{Kirjaviite | Nimeke = Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia | Julkaisija = Kustannus Oy Duodecim | Vuosi = 2018| Tekijä = Heikki Ruskoaho | Suomentaja = | Luku = Statiinit | Sivu = | Sivut = | Selite = | Julkaisupaikka = | Tunniste = | Isbn = | www = | www-teksti = | Tiedostomuoto = | Viitattu = 13.04.2020 | Kieli = }}</ref>

== Lähteet ==
{{Viitteet|Sarakkeet}}

[[Luokka:Sydän- ja verisuonitaudit]]
[[Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit]]

[[af:Aarverkalking]]
[[az:Ateroskleroz]]
[[bs:Ateroskleroza]]
[[bg:Атеросклероза]]
[[da:Åreforkalkning]]
[[ko:동맥경화증]]
[[is:Æðakölkun]]
[[ka:ათეროსკლეროზი]]
[[kk:Атеросклероз]]
[[lv:Ateroskleroze]]
[[ml:അഥീറോസ്ക്ളിറോസിസ്]]
[[ja:動脈硬化症]]
[[ro:Ateroscleroză]]
[[qu:Sirk'a iskuyay]]
[[sr:Ateroskleroza]]
[[sh:Ateroskleroza]]
[[th:โรคหลอดเลือดแดงแข็ง]]