Feokromosytooma

Wikipedia
Loikkaa: valikkoon, hakuun
Feokromosytooma tietokonetomografiassa
Noradrenaliinin kemiallinen rakenne
Adrenaliinin kemiallinen rakenne

Feokromosytooma on lisämunuaisytimen tai muualla sympaattisessa hermostossa sijaitseva kasvain. Se saa alkuunsa kromaffiinisestä solukosta. Jos feokromosytooma sijaitsee lisämunuaisytimen ulkopuolella, sitä kutsutaan paraganglioomaksi tai lisämunuaisen ulkopuoliseksi feokromosytoomaksi. Se on 90 prosentissa tapauksista hyvänlaatuinen kasvain. Pahanlaatuisia tapauksista on 10 prosenttia, ja puolet niistä, joilla on pahanlaatuinen kasvain, kuolee viiden vuoden sisällä taudin toteamisesta, mutta osa voi elää pitkäänkin. Feokromosytooma tuottaa, varastoi, metaboloi ja erittää noradrenaliinia ja adrenaliinia ja usein myös muita hormoneja ja peptidejä kuten dopamiinia ja kromograniini A:ta.

Feokromosytooma on yhtä yleinen miehillä ja naisilla. Sitä esiintyy kaiken ikäisillä. Yli 60 vuotiailla feokromosytooma esiityyy lähes aina lisämunuaisytimessä, mutta nuoremmilla usein muualla sympaattisessa hermostossa. Paraganlioomat ovat lisämunuaisytimen kasvaimia todennäköisemmin pahanlaatuisia.[1]

Noradrenaliinia erittyy yleensä enemmän kuin adrenaliinia. Oireena on kohtauksettainen verenpaineen nousu tai pysyvämpi nousu. Pelkkää adrenaliinia erittävät feokromosytoomat ovat harvinaisia. Lisämunuaisen ulkopuoliset feokromosytoomat erittävät etupäässä noradrenaliinia lukuunottamatta Zuckerlandin elimessä olevaa kasvainta.[2] Verenpaine voi olla hyvin korkea lyhyen aikaa (esimerkiksi 280/160) jopa niin, että se saattaa uhata henkeä. Riskinä on muun muassa aivoverenvuoto, munuaisvaurio tai hypertensiivinen enkefalopatia.

Kohtaukseen liittyy usein niin sanottu "klassinen kolmikko" sydämentykytys, hikoilu ja päänsärky[3]. Feokromosytooma voi aiheuttaa äkkikuoleman varsinkin, jos sitä ei diagnosoida oikein vaan hoidetaan esimerkiksi paniikkihäiriönä.[4]

Etiologia[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Perinnölliset sairaudet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Noin 25 prosentissä tapauksista feokromosytooma periytyy ja liittyy MEN2 -oireyhtymään, tyypin 1 neurofibromatoosiin tai von Hippel-Lindaun oireyhtymään. Ennen ajateltiin, että ainoastaan 10% prosenttia on perinnöllisiä, mutta on huomattu että luku on todellisuudessa korkeampi.[5]

Multippelit endokriiniset neoplasia (MEN) -oireyhtymät[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Feokromosytooma voi esiintyä osana multippeli endokriininen neoplasia-oireyhtymää, joka on harvinainen umpirauhasten monikasvaintautioireyhtymä. Siinä kasvaimia esiintyy useammassa umpirauhaselimessä samanaikaisesti. MEN-oireyhtymät jaetaan kahteen alaryhmään; 1 ja 2. Lisäksi MEN 2:lla on kaksi alaryhmää; MEN-2A ja MEN-2B. MEN-2A:ssa feokromosytoomaa esiintyy 40-50 %:ssa tapauksista ja vastaavasti MEN-2B:ssä feokromosytooman esiintyvyys on 50 %.

Tässä taudissa feokromosytooma erittää usein enemmän adrenaliiniä kuin noradrenaliinia. MEN oireyhtymässä feokromosytoomat ovat harvemmin pahanlaatuisia kuin ei-perinnölliset kasvaimet, mutta pahanlaatuisuus todennäköisyys vaihtelee suvun mukaan. Jos suvussa on pahanlaatuisia feokromosytoomia voidaan harkita ennaltaehkäisevää lisämunuaisten poistoa, mutta silloin joudutaan elinikäiseen kortikosteroidikorvaushoitoon.[6]

Tyypin 1 neurofibromatoosi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Tyypin 1 neurofibromatoosiin liittyy noin 0,1-5,7 prosentin riski sairastua feokromosytoomaan.[7]

von Hippel-Lindaun oireyhtymä[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

von Hippel-Lindaun tauti on harvinainen familiaalinen endokriininen kasvainoireyhtymä. Itusolulinjan VHL-kasvunrajoitegeenin mutaatio periytyy autosomaalisesti dominantisti. Oireyhtymässä nähdään mutaation seurauksena liiallista angiogeneesiä. Oireyhtymän alaryhmät ovat 1, 2A, 2B ja 2C, joista 2A:ssa, 2B:ssä ja 2C:ssä feokromosytooma esiintyy muiden kasvainten lisäksi. 2C:ssä se on oireyhtymän ainoa ilmenemismuoto. Keskimäärin mutaation kantajalla on 10-20%:n alttius saada feokromosytooma, ja tällöin sairastuminen tapahtuu usein ennen 35 vuoden ikää. Tyyppitapauksissa feokromosytooma on sekä bilateraalinen että multifokaalinen, mutta taudin ennuste ei poikkea merkittävästi sporadisista feokromosytoomista. Vain 3% feokromosytoomista on tässä taudissa pahanlaatuisia.[8]

Oireet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Oireista yleisin on siis korkea verenpaine, joka on yleensä hyvin vaikea. Verenpaineen nousu voi olla kohtauksellista ja välillä paineet ovat normaalit, muutta monesti myös kokoajan kohonnut. Harvoin verenpaine on normaali tai jopa alentunut. Lisäksi voi olla sydämentykytystä, hikoilua, päänsärkyä, vapinaa, paniikkia, ahdistuneisuutta, huimausta, hyperglykemiaa ja jopa tajunnan menetystä.[9] Kaikki eivät saa kaikkia oireita. Duodecim mainitsee hypertension vain 72% yleiseksi, mutta esimerkiksi endotext päälle 98 % ja esimerkiksi kuumeen yli 66 %. CRP on monesti kohonnut esimerkiksi inrleukiini 6 erityksen takia sekä potilaalla on usein hyperkalsemia.[10] [11]Potilaalla voi ilmetä myös pystyasennossa esintyyvää verenpaineen laskua. Pääasiassa adrenaliinia tai dopamiinia tuottavia kasvaimiin saattaa kuulua jopa verenpaineen lasku. Feokromosytooma voi olla myös oireeton[12], mutta saattaa silti johtaa kuolemaan[13]

Löydöksen tai oireen yleisyys prosenteissa Werbelin ja Oberin mukaan[2]

  • Kohonnut verenpaine 72
  • – jatkuva 48
  • - kohtauksellinen 44
  • Kohtaukset ("spells") 67
  • Päänsärky 59
  • Sydämen tykytys 50
  • Runsas hikoilu 50
  • Hyperglykemia 42
  • Heikotuskohtaukset 40
  • Laihtuminen 30
  • Pahoinvointi ja oksentelu 19
  • Uupuneisuus 14
  • Vatsakipu 14
  • Hengenahdistus 13
  • Ortostaattinen hypotensio 12
  • Rintakipu 12
  • Ummetus 11

Sydämen rytmihäiriöt ja ekg-muutokset[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Yleisemmin feokromosytooma aiheuttaa sinustakykardiaa. Se voi aiheuttaa myös eteisvärinää[14]. Ekg-muutokset voivat olla ST-nousuineen ja T-aallon inversioineen samanlaisia kuin akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa. Supraventikulaarista takykardiaa esiintyy. Sydämen kuormitus on myös usein nähtävissä esimerkiksi niin sanotuin volttikriteetein.[15] Vakavissa tapauksissa voi ilmetä kammiotakykardia tai jopa kammiovärinä tai pulssiton rytmi, jolloin elvytystoimet on aloitettava.[16]

Historia ja esiintyvyys[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Felix Fränkel teki ensimmäisen kuvauksen feokromosytoomapotilaasta. Termi "feokromosytooma"(ruskeaksi värjäytyvä solukko) esitti patologi Ludwig Pick vuonna 1912. Vuonna 1926 poistettiin ensimmäinen feokromosytooma onnistuneesti.[17]

Feokromosytooma on erittäin harvinainen sairaus. Vuotuinen esiintyvyys on 2-8 tapausta miljoonaa ihmistä kohti. Puolet kasvaimista tosin löydetään vasta ruumiinavauksessa. Sairauden riskiä lisää huomattavasta seuraavat geneettiset poikkeaman: MEN2-oireyhtymä, Von Hippel–Lindaun oireyhtymä, Neurofibramatoosi tyyppi 1 ja perinnöllinen paraganliooma oireyhtymä.[18] Kun biokemiallinen diagnoosi on varmistunut, kasvainta etsitään pääasiassa tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella. Hypertensiopotilailla feokromosytooman esiintyvyys on 0.1-0.6%.[19] Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuodessa vain noin 1000 tapausta (todellinen esiintyvyys lienee yleisempi) [20]

Diagnoosi[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Diagnoosi tehdään yleensä keräämällä vuorokausivirtsan metanefriinit ja normetanefriinit. Vanhoja menetelmiä ovat homovanillinaatin, adrenaliinin ja noradrenaliinin sekä metoksihydroksimandelaatin kerääminen[21], mutta joskus niitäkin voidaan vielä tarvita. Virtsankeräyksen aikana ei saa juoda muun muassa kahvia, edes kofeiinitonta, eikä syödä banaania. Lisäksi on muitakin ruokavaliorajoituksia, jotka laboratoriohoitaja antaa. Lääkeaineet voivat aiheuttaa testeissä vääriä positiivisia tuloksia, joten suositeltavaa olisi tehdä testit ilman lääkitystä. Tämä ei kuitenkaan ole aina realistista, koska monesti lääkitys on potilaalle välttämätöntä, joten tuloksia on tulkittava lääkkeiden vaikutukset huomioiden.[22] Ne olisi hyvä kerätä oireiden aikana, koska silloin tulokset ovat luotettavampia. Klonidiinijarratuskoetta ei Suomessa enää käytetä. Provokaatiokoe esimerkiksi tyramiinilla, histamiinillä tai glukagoni lla voi olla vaarallinen eikä sitä käytetä. Joskus määritetään Kromograniini A.[23] Lopullinen diagnoosi tehdään biokemiallisen diagnostiikan jälkeen yleensä tietokonetomografialla tai mangeettikuvauksella.[9] Mangeettikuvaus on näistä herkempi paljastamaan lisämunuaisytimen ulkopuoliset feokromosytoomat. Lisäksi on mahdollista, että tietokonetomografia-varjoaine aiheuttaa hypertensiivisen kriisin.[24]

Plasman metanefriinimääritykset[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Feokromosytooman diagnostiikassa voidaan hyödyntää myös plasman vapaiden metanefriinien määritystä. Testi on hyvin herkkä(herkkyys 100%), mutta antaa erittäin paljon vääriä positiivisia tuloksia, joten se ei sovellu ainoaksi menetelmäksi. Jos plasman vapaat metanefriinit ovat normaalit se siis sulkee varmasti feokromosytooman pois. Testiä ei käytetä Suomessa. Jotta pistämiseen liittyvä jännitys ei nostaisi katekoliamiini pitoisuuksia kannattaa katetri laittaa noin puolituntia ennen näytteenottoa ja sitten vasta ottaa näyte.[25][26]

Erotusdiagnostiikka[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Erotusdiagnostiikassa tärkeimmät sairaudet lienevät paniikkihäiriö ja essentiaali verenpainetauti. Paniikkihäiriössä verenpaine on kuitenkin yleensä vain kohtalaisesti kohonnut, kun taas feokromosytoomassa se voi olla erittäin korkea. Muita sairauksia ovat muun muassa kilpirauhassairaudet, rytmihäiriöt, muut lisämunuaissairaudet ja muut sekundaarisen hypertension syyt sekä erilaiset myrkytykset,kuten elohopea- tai lyijymyrkytys ja lääkkeiden sivuoireet. Erotusdiagnostiikassa on tärkeää huolellinen oireiden selvittely (esimerkiksi pulssi, verenpaine, kasvojen väri, verensokeri ja laihtuminen) sekä myös muiden sairauksien poissulkeminen. Feokromosytooma potilaat ovat yleensä alipainoisia tai normaalipainoisia ja joskus lievästi ylipainoisia, mutta ei juuri koskaan huomattavan lihavia. Harvinaisia erotusdiagnostisia sairauksia ovat autonominen dysrefleksia[27] ja barorefleksin toiminnan häiriö[28][29]Raskauden aikana feokromosytooman oireet voidaan sekoittaa raskausmyrkytykseen(toksemiaan).[9]

Pseudofeokromosytoomalla tarkoitetaan tilaa, jossa oireet vastaavat feokromosytoomaa verenpaineen nousuineen, joka voi olla voimakaskin. Kyseisestä tilasta käytetään myös nimeä paroksysmaalinen hypertensio. Siinä adrenaliinijohdosten pitoisuudet ovat kuitenkin normaalit tai vain lievästi yli viitearvojen. Dopamiinin määrä voi kuitenkin olla joskus voimakkaasti kohonnut. Kyseessä on ilmeisesti moninainen joukko tiloja, joissa verenpaine kohtauksellisesti nousee. Nämä potilaat ovat yleensä naisia ja kärsivät mielenterveysongelmista tai jatkuvasta stressistä. Hoitona voi olla alfa- ja beetasalpaajan yhdistelmä ja lisäksi psyykenlääkitys (esimerkiksi ssri lääkkeet tai tarvittaessa bentsodiatsepiinit) tai psykoterapia. [30][31]

Oireita laukaisevat lääkkeet ja muut tekijät[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Feokromosytoomassa on paljon haitallisia lääkkeitä, esimerkiksi stimulantit, kuten (pseudo)efedriini[32], amfetamiini, metyylifenidaatti[33]. Myöskään trisyklisiä masennuslääkkeitä ei saa käyttää.[34] Monet neuroleptit ovat haitallisia tai kiellettyjä, esimerkiksi klooriprotikseeni[35]. Beetasalpaaja saa antaa vasta alfasalpaajien jälkeen. Glukagoni stimuloi feokromosytooman hormonin eritystä, joten sitä ei saa antaa feokromosytooma potilaalle.[36] Seurauksena voi olla hypertensiivinen kriisi. MAO-estäjät ovat ehdottoman kiellettyjä[37]. Pahoinvointilääke metoklopramidi on vasta-aiheinen.[38] Muitakin haitallisia lääkkeitä on.

Muita oireita laukaisevia tekijöitä kuin lääkkeet voivat olla anestesia, leikkaus, fyysinen trauma ja tietyt asennot, jolloin kasvain puristuu, joskus jopa virtsaaminen. Näissä tapauksissa voivat seuraukset olla kohtalokkaita. Erityisesti jos potilas saa anestesian, leikkauksen tai muun toimenpiteen aikana vakavan verenpaine- ja tiheälyöntisyyskohtauksen, on feokromosytooman mahdollisuus syytä muistaa. Kuolleisuus tällaiseen tilaan on jopa 80 prosenttia[39][40] Synnytys on ilman asianmukaista hoitoa erittäin vaarallista ja noin puolet äideistä ja sikiöistä kuolee[41].

Komplikaatiot[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kuva feokromosytooman solukosta.

Komplikaatiota on muun muassa keuhkopöhö, aivohalvaus, sydänkohtaus, näön vaurioituminen, munuaisen vajaatoiminta tai aivo-oireet. Nämä vaativat välitöntä sairaalahoitoa. Verenpaine on saatava normalisoitumaan tällöin välittömästi. Voidaan käyttää fentolamiiniä suonensisäisesti. Myös nitroprussidia voidaan antaa. [42]Yleensä tarvitaan suonensisäistä alfasalpaaja lääkitystä. Voidaan joutua turvautumaan myös aortan kontrapulsaattoriin.[43] Feokromosytooma voi myös aiheuttaa diabeteksen, kardiomyopation tai sydämen vajaatoiminnan. Raskauden aikana diagnosoimaton feokromosytooma on hengenvaarallinen sekä äidille että sikiölle. Raskaus voi kiihdyttää hormonien eritystä.[44]

Hoito[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Histologisesti hyvänlaatuisen kasvaimen parantava hoito on leikkaus. Ennen leikkausta tarvitaan lääkehoitoa ensin vähintään kaksi viikkoa. Lääke aloitetaan aina ensin alfasalpaajillaja. Vasta sen jälkeen mukaan voidaan liittää beetasalpaaja, esimerkiksi propranololi, rytmihäiriöiden estämiseksi. Mikäli alfasalpaajaa ei aloitettu, voi seurata hypertensiivinen kriisi ja pahimmillaan kuolema.[9] Alfa-beetasalpaaja labetaloli on tähän tarkoitukseen huono lääke, koska se on monin verroin enemmän beeta- kuin alfasalpaaja eikä sen käyttöä yleensä suositella. Leikkaukset on keskitetty yliopistosairaalaan vaativuuden takia. Fenoksibentsamiini on tavallisin alfasalpaaja. Se on kilpailematon salpaaja, joka sitoutuu alfareseptoriin pysyvästi kovalentillä sidoksella. Lievemmissä tapauksissa voidaan myös ennen leikkausta käyttää kalsiumkanavan salpaajia, kuten nifedipiiniä tai joskus amlodipiiniakin. Leikkaukseen liittyi ennen hyvin korkea(40–60 %) kuolleisuus mutta nykyään se on noin prosentin luokkaa muun muassa huolellisen esihoidon ansiosta. Riskejä leikkauksessa ovat muun muassa hypertensiivinen kriisi, hypotensio, sokki ja keuhkopöhö sekä sydämen rytmihäiriöt. Rytmihäiriölääkkeitä, verenpainetta alentavia- ja nostavia lääkkeitä täytyy varata leikkaukseen.[45]Leikkaus tehdään, joko tähystysleikkauksena tai jos kasvain on iso niin avoleikkauksena. Leikkauksen jälkeen vietetään vuorokausi valvontaosastolla verenpainevaihteluiden takia.[46] Tärkeätä on kiinnittää huomiota leikkauksen jälkeen hypovolemiaan ja hypoglykemiaan ja tarvittaessa korjata ne.[47]

Pahanlaatuisen feokromosytooman hoito[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Pahanlaatuinen feokromosytooma voidaan parantaa vain leikkauksella, jos kasvain ei ole lähettänyt etäpesäkkeitä. Patologin tutkimuksessa ei voida varmasti sanoa, onko feokromosytooma pahanlaatuinen: vain etäpesäkkeet ovat varma merkki pahanlaatuisuudesta. Etäpesäkkeitä voidaan yrittää hoitaa kirurgisesti, jolloin hormonintuotanto vähenee, mutta tauti ei parane. Feokromosytooman leviämisen estoon ja etäpesäkkeiden hoitamiseen käytetään alkuun 131jodi-bentsyyliguanidiinia(MIBG), jolla saadaan aikaan vaste keskimäärin joka toisella pahanlaatuista feokromosytoomaa sairastavalla. Se on jodin radioaktiivista isotooppia, joka tuhoaa feokromosytooman solukkoa.[48][49] Solunsalpaajayhdistelmää syklofosfamidi, vinkristiini ja darkatsepiini voidaan käyttää ja hidastaa taudin etenemistä. Sädehoito voi auttaa oireisiin[50]

Ennuste[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Jos hyvänlaatuinen kasvain löydetään ajoissa, sen ennuste on hyvä, ja viiden vuoden kuluttua lähes kaikki potilaat ovat hengissä. Jos molemmat lisämunuaiset joudutaan poistamaan joudutaan aloittamaan elinikäinen kortikosteroidi hoito.[51] Kasvaimia ei usein kuitenkaan elinaikana löydetä, koska niitä ei harvinaisuuden vuoksi osata epäillä. Raskauden aikana diagnosoimattoman feokromosytooman ennuste on synkkä: Jopa puolet äideistä ja sikiöistä kuolee. Pahanlaatuista kasvainta sairastavista noin puolet on elossa viiden vuoden kuluttua, mutta osa voi elää pitkään, kuten Duodecimin tapausselosteessa[2]. [52]

Tunnettuja henkilöitä, joilla on ollut feokromosytooma[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  • Presidentti Dwight D. Eisenhower [53] Kuolemasyynä oli sydänkohtaus, jonka feokromosytooma saattoi aiheuttaa. Täyttä varmuutta asiaan ei ole.
  • Näyttelijä Katrin Cartlidge kuoli feokromosytooman komplikaatioihin.[54]


Katso myös[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lähteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  • Halonen, Sari: Feokromosytooma ja anestesia. Finnanest, 2004, 37. vsk, nro 5, s. 410–413. Suomen Anestesiologiyhdistys. Artikkelin verkkoversio (PDF) Viitattu 1.3.2013.

Viitteet[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

  1. http://www.finnanest.fi/files/1a_halonen.pdf
  2. a b c Hyvänlaatuisesti käyttäytynyt maligni feokromosytooma Duodecim, 2001.
  3. Clinical presentatio nad diagnosis of pheochromocytoma
  4. Nuoren naisen kuolemaan johtaneet paniikkihäiriökohtaukset Duodecim, 2003.
  5. https://www.clinicalkey.com/topics/endocrinology/pheochromocytoma.html
  6. http://www.helsinki.fi/~usinisal/MEN.html
  7. http://www.wjso.com/content/8/1/14
  8. http://www.vhl.org/patients-caregivers/basic-facts-about-vhl/commonly-occurring-vhl-manifestations/pheochromocytoma-paraganglioma/
  9. a b c d Halonen 2004
  10. http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo50165&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero
  11. http://www.endotext.org/adrenal/adrenal34/adrenalframe34.htm
  12. http://www.therapiafennica.fi/wiki/index.php?title=Lis%C3%A4munuaisen_sairaudet#Taulukko_4:_Feokromosytooman_oireita.
  13. http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/arkisto?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo98776&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero#s8
  14. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/.../hoi50036#s8
  15. Feokromosytooma, keuhkon pyörövarjo ja hyperkalsemia1 Duodecim, 1995.
  16. Nuoren naisen kuolemaan johtaneet paniikkihäiriökohtaukset Duodecim, 2003.
  17. http://thebackgrounddoc.blogspot.fi/2010/08/ten-percent-tumor.html
  18. http://www.uptodate.com/contents/pheochromocytoma-in-genetic-disorders?source=see_link
  19. http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/070118.htm
  20. http://www.endotext.org/adrenal/adrenal34/adrenalframe34.htm
  21. Ohjepankki
  22. http://www.endotext.org/adrenal/adrenal34/adrenalframe34.htm#
  23. http://huslab.fi/ohjekirja/6041.html
  24. http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/genito/Chansakul.pdf
  25. http://labtestsonline.org/understanding/analytes/plasma-metanephrine/tab/test
  26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19152190
  27. http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo91694.pdf
  28. http://www.endotext.org/adrenal/adrenal34/adrenal34.htm
  29. http://emedicine.medscape.com/article/124059-differential
  30. Paroxysmal hypertension (pseudopheochromocytoma) UpToDate. Wolters Kluver. Viitattu 21.2.2013. (englanniksi)
  31. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=484999
  32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18238747
  33. http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humpil/5/11226275.pdf
  34. http://www.laakeinfo.fi/Medicine.aspx?m=785&
  35. http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/8/578558.pdf
  36. http://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humspc/2/377302.pdf
  37. http://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humspc/4/238344.pdf
  38. http://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humspc/9/259429.pdf
  39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069072/
  40. http://emedicine.medscape.com/article/124059-overview#aw2aab6b2b3aa
  41. http://emedicine.medscape.com/article/124059-overview#aw2aab6b2b5aa
  42. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=357965
  43. http://connection.ebscohost.com/c/articles/24048472/pheochromocytoma-induced-cardiogenic-shock-rapid-recovery-ventricular-function
  44. http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/070118.htm
  45. http://emedicine.medscape.com/article/124059-treatment
  46. http://www.terveysportti.fi/pls/kotisivut/kotisivut.sivut.nayta?p_sivu=10473
  47. http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo92544.
  48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10440191
  49. http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo92544.pdf
  50. http://www.endotext.org/adrenal/adrenal34/adrenalframe34.htm#
  51. http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo92544.
  52. http://www.medicinenet.com/pheochromocytoma/page4.htm
  53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17478167
  54. MovieTimes.com, (englanniksi)

Aiheesta muualla[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]